孕期培训意向调查

尊敬的女士：您好！为了了解你对自闭症[注]的看法，探索婴幼儿期自闭症相关预防措施，我们在医院做相关调查。您的意见对本次调查非常重要，希望您能抽出宝贵的时间，根据自身实际情况和真实想法填写这份问卷(只需在符合您实际情况的答案上打“√”或填写在“ ”上即可，无特殊标注的题目均为单选题)。填写时不必署名，您提供的情况我们将严格保密。请您放心，谢谢您的合作！

Q1:1.您的年龄？

20岁以下

20-29岁

30-39岁

40岁以上

Q2:您现在怀孕了吗？

是

否

Q3:请问您家的家庭月收入大概是多少？

2000元以下

2000-4999元

5000-9999元

10000元以上

Q4:您对自闭症（孤独症）了解吗？

非常了解

了解一点

不了解

Q5:你对自闭症有什么看法呢？

治不好

早治疗应该是会好的

孩子长大后就没事了

Q6:您认为患自闭症的主要原因？

基因遗传

缺乏家庭关爱

大脑神经系统创伤

心理障碍

其他

Q7:您对自闭症儿童的态度：

同情，并愿意给予帮助

同情，但不知道如何帮助

不同情

Q8:您接触过自闭症儿童吗？

有

没有

Q9:您是否愿意自己和自闭症儿童交往？

非常愿意，希望能够帮助他们

不愿意，认为他们不是正常儿童

看情况，一般不会主动

Q10:您认为自闭症儿童康复后可以融入社会吗？

可以

不可以

不一定

Q11:您认为自闭症儿童能够和正常儿童一样受教育吗？

可以，适当关注一下

不可以，应当接受特殊教育

不一定

Q12:请问您是否听说或参加过有偿的孕期保健及相关知识的培训？

是

否

Q13:你认为创办一个自闭症预防、治疗和安置一体化的机构：

非常好，能够帮助很多社会弱势群体

不需要

无所谓

Q14:请问您是否愿意参加有偿的孕期保健及相关知识培训（特别针对自闭症预防）？

非常愿意

视情况而定

不愿意

Q15:对于有偿的孕期保健及相关知识培训的内容，您觉得应该还可以包括以下哪几项？（可多选）

孕期相关知识

孕期保健操和养生操、瑜伽等

提供孕妇休闲、交友的场所

其他

Q16:请问您是否听说过重庆市的自闭症康复机构？

是

否

Q17:对于此类培训和活动的收费，您能够承受的最高标准为？

当月不限次数，500—799元/月

当月不限次数，800—1199元/月

当月不限次数，1200—1500元/月

其他

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