广州市未婚女大学生乳腺健康调查问卷

您好！我们是广州中医药大学的学生，正在进行一项关于运用中医药传统疗法治疗乳腺增生病的研究，现需要调查广州市未婚女大学生乳腺健康情况，恳请您用几分钟的时间帮忙填答这份问卷。本问卷实行匿名制，所有数据只用于统计分析，绝对保密，请您放心填写。题目选项无对错之分，请您按照自己的实际情况填写。感谢您的参与

Q1:您目前就读的大学年级是：

大一

大二

大三

大四

大五

Q2:您是否已婚？

是

否

Q3:您是否有过乳房不同程度的胀痛、刺痛或者隐痛的经历，而且疼痛已连续3个月或者间断疼痛3-6个月没有缓解？

是

否

Q4:您在何种情况下出现过乳房疼痛症状？（可多选）

月经前后

心情郁闷烦躁时

劳累后

天气变化

其他

无出现过

Q5:您是否一侧或两侧乳房乳房外上象限出现单个或者多个大小不等（小者如粟粒般大，大者可逾3～4cm）、呈片状、结节状、条索状的肿块，且肿块推之可动，质地中等或稍硬，可伴有触痛？

是

否

Q6:您是否出现过乳头有溢液或者瘙痒的情况？

是

否

Q7:近一年来，您是否接受过乳腺彩超检查？

是

否

Q8:以下题目为医生确诊后填写：您的诊断结果是？

正常

乳腺小叶增生

乳腺囊性增生

其他

广州市未婚女大学生乳腺健康调查问卷

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