乐泰汇会员申请表

感谢您关注泰康之家上海申园微信号。乐泰学院是由泰康之家养老社区主办的不以营利为目的的民间组织。乐泰汇是以乐泰学院居民为核心的会员组织,将为会员提供一系列崇尚健康、充满活力、修身养心的特色服务,搭建准居民间相互沟通交流的平台。它是我们服务理念的充实和丰富,像一条连接你我的彩带,把泰康之家最贴心的服务、最真挚的关怀送到您及您的家人身旁。填写下表就可以申请啦。申请条件:1. 会员必须满足60周岁以上2. 热心,开朗,阳光的 “老小孩”,愿意把快乐带给周围的小伙伴们3. 愿意参加由泰康之家申园举办的各种好玩的活动

Q1:主会员姓名

A1

Q2:生日

Q3:性别

Q4:身份证号码

选项1

Q5:家庭住址1

省份
城市
区/县

Q6:家庭地址2

选项1

Q7:手机号码

A1

Q8:邮箱

A1

Q9:副会员姓名

A1

Q10:副会员生日

Q11:副会员性别

Q12:副会员身份证号

选项1

Q13:副会员手机号码

A1

Q14:您更倾向于以下哪种养老方式

居家养老
机构/社区养老

Q15:您是否有明确的考虑入住时间:(上一题选择“机构/社区养老”回答本题

2016
2017
2018
2018以后

Q16:如果您考虑入住养老社区,您会在以下哪种情况下选择入住:

身体健康,生活完全自理的时候
日常生活需要照料,自己从事家务感到力不从心的时候
生活不能例子完全需要他人协助的时候
记忆力出现问题,出现失智状态的时候
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