育龄期女性对优生知识的需求调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您的年龄

A.20-25

B.26-30

C.30-35

D.36及以上

Q2:您的婚姻情况

A.未婚

B.在婚

C.离异

D.丧偶

Q3:您的文化水平

A.小学及以下

B.初中

C.高中

D.本科及以上

Q4:您的职业：(若是学生，写专业,第5题不用回答)

选项1

Q5:您的月收入

A.3000以下

B.3000-5000

C.5000以上

Q6:您认为女性最佳生育年龄

A.20-24

B.25-29

C.30-35

Q7:您是否生育过

A.有

B.没有

Q8:您对优生优育知识的需求

A.非常强烈

B.一般

C.不关心

Q9:您认为怀孕前需要做优生咨询

A.需要(需要回答第5题)

B.不需要 (理由： )

C.不知道

Q10:为了生一个健康宝宝，您希望获得哪些方面优生咨询？（多选）

A.疾病与优生

B.生活方式与优生

C.环境与优生

D.营养与优生

E.常见遗传病的孕前咨询

F.其他

Q11:您认为需要做孕前检查吗？

A.需要

B.不需要（回答第8题） (理由： )

C.不知道

Q12:您认为孕前需要做哪些检查:（多选）

A.生殖系统

B.脱畸全套

C.肝功能

D.妇科内分泌

E.ABO溶血

Q13:您认为哪个是受孕的宜选时机？

A.春季

B.夏季

C.秋季

D.冬季

Q14:您认为影响出生缺陷的因素

A.环境因素

B.遗传因素

C.两者都有

Q15:您了解叶酸对孕妇的影响

A.很了解

B.了解一点

C.不了解(不了解跳过第11,12题)

Q16:您认为孕期是否有必要服用斯利安（叶酸）

A.必要

B.不必要

C.不知道

Q17:您知道叶酸最佳应在什么时候服用

A.准备怀孕前3个月至整个孕早期(怀孕1-3个月)

B.孕中期

C.孕晚期

D.整个怀孕时期

E孕后

Q18:您是否知道在怀孕期间，如果用药不当可引起胎儿畸形

A.知道

B.不知道

Q19:您认为在孕期服用下列哪些药不当会致畸形：（多选）

A.妊娠反应服用“反应停”

B. 滥用抗生素

C. 维生素服用过量

D. 抗癫痫类药物

E.其他

Q20:您认为麻疹疫苗接种最好在什么时候

A.孕前

B.孕期

C.不知道

Q21:您认为下面哪些疫苗不可在孕期接种：（多选）

A.麻疹疫苗

B.呼吸系合胞病毒疫苗

C.甲型病毒性肝炎疫苗死疫苗

D.乙型脑炎疫苗

E.都不清楚

Q22:您知道孕期前三个月的致畸病毒检查有哪些：（多选）

A.风疹病毒

B.巨细胞病毒

C.B19微小病毒

D.水痘病毒

E.弓形虫感染

F.不知道

Q23:您认为怀孕期间心情的好坏是否会影响胎儿

A.影响很大

B.一般

C.没有影响

Q24:您认为孕期中，哪些对胎儿有害（致畸）：（多选）

A.吸烟、嗜酒

B.电脑、微波辐射

C.入住刚装修的新房

D. 过度疲劳或大喜大悲

E．滥用药物

F.吃大量水果和蔬菜

G接触猫狗

H.其他

Q25:您认为孕期中，哪些对胎儿有利:(多选）

A.充足的睡眠

B.多服滋补品

C.采取仰卧睡觉

D.经常和宝宝说话

E.保持心情的愉悦

F.其他

Q26:为了生一个健康宝宝,您认为男方该注意哪些事:（多选）

A.生活有规律

B.生育年龄应在40岁以下

C.保持好情致

D.穿紧身牛仔裤

E.保持运动

F.戒烟戒酒

G.其他

Q27:您认为孕期中该进行些什么保养：(多选）

A.摄取营养

B.细心呵护敏感皮肤

C.选用正确的沐浴液、甘油

D.避免长时间的紫外线

E.适度的运动

F.孕期水肿不能多喝水

G.其他

Q28:关于孕妇饮食方面，您认为下面哪些是错误（多选）

A.吃热性食物：桂圆及人参

B.膳食以清淡易消化吸收为宜

C.用香料（八角茴香，胡椒，五香粉等）做调料

D. 常喝冷饮、汽水或咖啡

E.孕晚期多补钙

F.其他

Q29:您希望通过哪些途径获取相关优生知识（多选）

A.大众媒体

B.社区宣传

C.医疗机构就诊

D.亲朋好友、孕妇朋友

E.专家讲座

F.其他