测试版：感觉统合基础资料表
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测试版：感觉统合基础资料表
欢迎参加本次答题
Q1:编号
选项1
Q2:姓名
选项1
Q3:性别
男
女
Q4:出生日期
年
月
日
Q5:核对日期
年
月
日
Q6:监护人姓名
A1
Q7:监护人年龄
A1
Q8:监护人与小孩的关系
A1
Q9:监护人职业
A1
Q10:监护人联系地址
省份
城市
区/县
街道
Q11:监护人联系电话
A1
Q12:主要问题
选项1
:生长发育史
Q13:孕期
服用药物
被动吸烟
营养状况
Q14:孕期 （多选）
早产
足月
过产期
自然产
产钳
胎吸
窒息
剖腹产
Q15:胎位
头位
臀位
横位
Q16:出生体重（千克）
选项1
Q17:父母生产时年龄：父亲
选项1
Q18:父母生产时年龄：母亲
选项1
:生长发育史
Q19:哺乳方式
母乳
人工
混合
Q20:断乳时间（月）
选项1
Q21:生长发育史
请填空 （单位：月）
:疾病史
Q22:健康状态
选项1
Q23:疾病史（多选）
抽风史
脑外伤史
其他疾病
Q24:若有其他疾病史，请确切填写
选项1
:生活环境
Q25:养育者
父母
祖（外祖）父母
外人
其他
Q26:养育者文化程度
博士
硕士
学士
中专
其他
Q27:养育方法
宽
严
放任
普通
不定
Q28:养育者与儿童的沟通时间
长
短
没有
Q29:养育者与儿童的密切程度
很密切
密切
一般
不密切
Q30:养育者与儿童的生活空间
大
中
小
Q31:被动吸烟
有
无
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