“小熊带诊”服务登记表

为了不断提升“小熊带诊”服务质量，请小熊天使协助填写以下信息，谢谢！

Q1:小熊天使所属院区

广州市儿童医院(人民中路)

广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城)

广州妇婴医院(人民中路)

暨南大学附属第一医院

广州市越秀区儿童医院

广州市正骨医院

中山大学附属第五医院

Q2:小熊天使姓名【编号：1】

选项1

Q3:用户获知信息来源

现场

网站

微信

其他

Q4:用户姓名

选项1

Q5:用户性别

男

女

Q6:用户手机号码

选项1

Q7:用户诊疗卡号

选项1

Q8:地区

广州市

粤东(汕尾、潮州、汕头、揭阳、梅州)

粤西（湛江、茂名、阳江、云浮)

珠三角（广州、深圳、佛山、东莞、中山、珠海、惠州、江门、肇庆共9个城市）

广东省外

其他

Q9:交通方式

自驾车

出租车

公交车

地铁

选项1

其他

Q10:就诊人类型

单人就诊

带小孩就诊

老人就诊

一人陪同

两人陪同

多人陪同

其他

Q11:语言

普通话

粤语

其他

Q12:就诊时间

工作日

周末

Q13:带诊原因

不熟悉

嫌麻烦

工作忙

其他

Q14:消费行为

冲动消费型

价格敏感型

性价比型

其他

Q15:客户类型

寡言型

健谈型

情绪型

温和型

Q16:“小熊带诊"服务日期【格式标准：2014-09-01】

选项1

Q17:订单状态

带诊成功

用户迟到

用户失约

其他

Q18:就诊医院

广州市儿童医院(人民中路)

广州市妇女儿童医疗中心(珠江新城)

广州妇婴医院(人民中路)

暨南大学附属第一医院

广州市越秀区儿童医院

广州市红十字会医院

广州医学院荔湾医院

中山大学附属第五医院

中山大学附属第六医院

广州市第八人民医院

广州市正骨医院

广州军区总医院

南方医科大学第三附属医院

珠海市第一人民医院

珠海市妇幼保健院(珠海市妇女儿童医院）

Q19:就诊科室

选项1

Q20:就诊医生

选项1

Q21:带诊时间【标准时间格式09：10；总时长：50分钟，120分钟】

开始时间

结束时间

总时长

Q22:是否扣除服务次数

是

否

Q23:收费金额（单位：元）

选项1

Q24:场景

挂号

取号

候诊

就诊

缴费

检查

取报告

拿药

预约

其他

Q25:痛点

排队时间长

插队

医生咨询时间长

医生解释不清楚

其他

Q26:解决方案/建议【对新产品建议/服务流程优化/其他】

选项1

Q27:其他需求

检查绿色通道

专家电话咨询

号源需求

床位协调

手术协调

没有其他产品需求

Q28:备注

选项1

“小熊带诊”服务登记表

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