产妇及主要照顾者一般情况调查表

各位幸福的妈妈们：您好！为了提高产妇生活质量和心理健康状况，恳请您配合完成下列调查表。您所填写的内容将绝对保密，绝对不会泄露您的个人隐私，敬请放心。谢谢配合！

Q1:以下为妈妈及宝宝的资料：妈妈姓名

选项1

Q2:妈妈年龄

选项1

Q3:曾经有无不良孕产史

有( 如自然流产、早产、死胎、死产、难产、宫外孕等 )

无

Q4:分娩方式

顺产

剖腹产

Q5:新生儿性别

男

女

Q6:文化程度

初中及以下

高中或中专

大专或本科

硕士及以上

Q7:职业

无业

农民

工人

事业单位

其他

Q8:人均月收入

＜2000元以下

2000-4000元

4000-6000元

＞6000元

Q9:育儿健康知识来源于(可多选)

书刊

录像

网络

父母

朋友

医院孕妇学校

Q10:您怀孕及产后期间，谁主要照顾您及您的孩子

丈夫

公婆

父母

兄弟姐妹

自理

其他

Q11:以下为主要照顾者资料：性别

男

女

Q12:年龄

选项1

Q13:文化程度

小学及小学以下

初中

高中或中专

大专及以上

Q14:工作情况

退休或离休

请假

依然上班(请注明职业)

产妇及主要照顾者一般情况调查表

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