健康情况调查表

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:一滴血仪器检测血象时间

选项1

Q5:健康负责人

选项1

Q6:血象图分析

无症状

轻微

严重

Q7:面部问题分析

大红脸

红血丝

脚质层变薄

皮肤反复过敏

色素沉着

汗毛加重

毛孔粗大

皮肤粗、黑、黄、发红、丘疹、痒、肿、痛、灼热等

出油

长痘

黑头

痘印

长斑

皱纹

凹坑洞

其他

Q8:头部问题分析

眼睛疲劳

眼睛干涩

眼睛痒

眼睛充血

眼睛易流泪怕光

头皮屑

易掉发

白头发

口干舌燥

口臭

口角炎

偏头痛

颈部僵硬

酒糟鼻

过敏性鼻炎

脸过油

牙龈出血

牙齿酸痛

舌头边缘齿印

其他

Q9:四肢问题分析

手脚冰凉

指甲变成凹状异形

指关节变黑色

容易抽搐、麻木

手肘关节粗糙

静脉曲张

关节疼痛

肌肉酸痛

其他

Q10:身体状况分析

皮肤无光泽

皮肤粗糙

湿疹

皮炎

皮肤过敏

消化不良

易腹泻

胀气

便秘

胃炎

胃溃疡

胆囊炎

胆结石

胰腺炎

肝炎

脂肪肝

肝硬化

高血压

高血糖

高血脂

低血压

低血糖

低血脂

尿酸高、痛风

更年期

胸闷

贫血

痛经

经期不顺

白带多

害喜

不易受孕

伤口不易愈合

骨质疏松

易感冒

心律不齐

心绞痛

腰酸背痛

肾炎

肾结石

颈肩痛

子宫肌瘤

子宫囊肿

小叶增生

哮喘

支气管炎

甲亢

甲减

其他

Q11:精神状态

疲倦乏力

失眠

睡眠质量差

多梦

容易打瞌睡

记忆力减退

易生气、不耐烦

郁闷

压力大

熬夜

其他

Q12:其他症状分析

选项1

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