老年人营养调查问卷
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老年人营养调查问卷
欢迎参加本次答题
Q1:年龄
选项1
Q2:身高（cm）
选项1
Q3:体重（Kg）
选项1
:分割线
Q4:性别
男
女
Q5:婚姻状况
单身
已婚
丧偶
离异
Q6:受教育程度
文盲或小学
初中
高中或中专
大专及以上
Q7:既往职业
工人
农民
干部
其他
Q8:工资收入
500元以下
500-1000 元
1000-2000元
2000元以上
Q9:子女数量
无子女
1个
2个
两个人以上
Q10:经济支出
支配全部经济
支配部分经济
不支配经济
:分割线
Q11:您目前的血脂状况如何
正常
血脂偏高，但胆固醇正常
血脂，胆固醇均偏高
不知道，从来不查
Q12:您有缺钙的症状（腰酸，背痛，抽痉，关节痛等）吗
从来没有
偶尔会有
经常会出现
每天都有
Q13:您目前空腹血糖情况
正常
偏
偏低
不知道
Q14:您有下列眼睛问题吗？（多选）
怕光
容易疲劳，视力下降
干眼病（眼睛自觉干燥并疼痛）
夜盲（黑暗中看不见东西或有暗适应能力障碍）
以上都没有
Q15:您有下列鼻部问题吗（多选）
酒糟鼻
鼻翼两侧皮肤油腻
毛孔粗大
流鼻血
以上都没有
Q16:您有以下口腔问题吗？（多选）
唇部干燥，脱皮，有细裂纹
口臭
口腔溃疡
牙龈出血
以上都没有
Q17:您有下列疾病情况吗？
慢性病
其他
:分割线
Q18:您是否吃早餐？
天天吃
有时吃
很少吃
从来不吃
Q19:早餐通常吃什么？
粥，面饼，包子，奶，鸡蛋
饼干，面包，乳饮料
方便面，速食品
油炸类
Q20:午餐通常吃什么
荤素均匀
素多荤少
全是荤菜
荤多素少
全是素菜
Q21:有吃夜宵的习惯吗
基本不吃
很少吃
有时吃
天天吃
Q22:您每天吃零食吗
吃
不吃
偶尔吃
每天吃
Q23:饮食口味倾向于
清淡
偏甜
偏咸
偏油腻
Q24:您的主食结构是
大米白面为主，少量粗粮薯类
大米白面，粗粮，薯类三者基本等量
粗粮，薯类为主，少量大米白面
只吃大米白面，基本不吃粗粮，薯类
Q25:您平均每天主食能吃多少（一个馒头约合2两，一碗米饭约合2两）
5~8两
8~10两
2~4两
2两以下
Q26:您平时喝什么？
白开水或矿泉水
碳酸饮料、茶饮料
果汁或含果汁饮料
咖啡、奶茶等
Q27:您每天饮水量多少
少于1杯
1杯
2-3杯
4-5杯
6杯以上
Q28:每天奶类及奶制品（鲜奶，纯奶，酸奶，含乳饮料，奶粉，乳酪）的摄入量
每天保证300g
每天保证100~200g
每周100g以下
不吃
Q29:每天新鲜水果的食用量是多少
200g以上
100~200g
100g以下
不吃
Q30:一日三餐规律吗
规律
不规律
偶尔规律
偶尔不规律
Q31:您是烟民吗
不是，从不抽烟
是，每天抽烟半包以下
是，每天抽烟半包~1包
Q32:您喝酒吗
喝酒
不喝酒
经常喝
偶尔喝
Q33:您平时锻炼身体吗
锻炼
不锻炼
偶尔
Q34:您每天的睡眠时间为
6~8h
8h以上
4~6h
4h以下
Q35:每年做几次常规体检
每年2次
每年1次
偶尔做
基本不做
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Q36:矩阵单选题
是
否
Q37:日常生活能力表
自己完全可以做
有些困难
需要帮助
根本无法做
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Q38:既往3个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少?
食欲完全丧失
食欲中等度下降
食欲正常
Q39:既往3个月内体重下降
大于3kg
不知道
1~3kg
无体重下降
Q40:活动能力
需卧床或长期坐着
能不依赖床或椅子，但不能外出
能独立外出
Q41:既往3个月内有无重大心理变化或急性疾病?
有
无
Q42:神经心理问题
严重智力减退或抑郁
轻度智力减退
无问题
Q43:BMI(kg／m2)
小于19
19~小于21
21~小于23
大于或等于23
Q44:独立生活(无护理或不住院)?
否
是
Q45:每日应用处方药超过三种?
是
否
Q46:褥疮或皮肤溃疡?
是
否
Q47:每日几次完成全部饭莱?
1 餐
2 餐
3 餐
Q48:蛋白质摄入情况：
是
否
Q49:每日二份以上水果或蔬菜?
否
是
Q50:每日饮水量(水、果汁、咖啡、茶、奶等)：
小于3杯
3~5 杯
大于5杯
Q51:喂养方式：
无法独立进食
独立进食稍有困难
完全独立进食
Q52:自我评定营养状况：
营养不良
不能确定
营养良好
Q53:与同龄人相比，你如何评价自己的健康状况?
不太好
不知道
好
较好
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