艾滋病知识知晓情况调查问卷

为了解你的健康知识知晓情况，我们需要询问你几个问题。本次调查不记名，我们会对你的回答保密，希望你提供你的真实情况。调查大约会占用你1分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢

Q1:您的性别

男

女

Q2:生日

年

月

日

Q3:婚姻状况

未婚

在婚

同居

离异或丧偶

Q4:户籍所在地

省份

城市

区/县

Q5:民族

选项1

Q6:在本地居住时间

①＜3个月

②3~6个月

③6~12个月

④ 1年以上

Q7:文化程度

①文盲

②小学

③初中

④高中或中专

⑤大专及以上

Q8:基础知识问答

能（可能/可以）

不能（不可能/不可以）

不知道

Q9:您与男性发生过插入性性行为吗？

是

否

Q10:您最近一次与男性发生插入性性行为时使用安全套了吗？

是

否

Q11:最近一年，您与男性发生插入性性行为时使用安全套的频率如何？

①从未使用

②有时使用

③每次都用

Q12:最近一年，您做过艾滋病病毒检测吗？

①是

②否（结束）

③不知道

Q13:您自己知道检测结果吗？（不用告诉我检测结果）

是

否

艾滋病知识知晓情况调查问卷

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