顾客健康问卷调查表
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顾客健康问卷调查表
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Q1:您的姓名（*必答题）
选项1
Q2:您的性别（*必答题）
男
女
Q3:您的身高（米）和体重（公斤）？（*必答题）
身高（米）
体重（公斤）
Q4:想减重/增重多少斤？（*必答题）
选项1
Q5:是否抽烟？（*必答题）
是
否
Q6:是否酗酒？（*必答题）
是
否
Q7:是否嚼槟榔？（*必答题）
是
否
Q8:您的年龄和阳历生日?（*必答题）
选项1
Q9:您的职业?（*必答题）
选项1
Q10:您的电话号码（*必答题）
选项1
Q11:您的QQ/微信（*必答题）
选项1
Q12:头部
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛痒
眼睛充血
眼睛易流泪畏光
头皮屑
易掉发
白头发
口干舌燥
口臭
口腔溃疡
头晕头痛
颈部僵硬
酒糟鼻
过敏性鼻炎
青春痘
色斑
脸过油
牙龈出血
牙齿酸痛
无
Q13:身体
皮肤无光泽
皮肤粗糙
湿疹
皮炎
皮肤过敏
消化不良
体力不足
易腹泻
胃胀气
便秘
胃炎
胃溃疡
胆囊炎
胆结石
胰腺炎
肝炎
脂肪肝
肝硬化
高血脂
胆固醇
高血糖
高血压
低血压
尿酸高
痛风
更年期
胸闷
贫血
伤口不易愈合
痔疮
骨质疏松
易感冒
心率不齐
心脏病
动脉硬化
腰酸腰痛
肾结石
前列腺炎
颈肩痛
哮喘
支气管炎
甲亢
甲减
白血球减少
美尔氏综合症
无
Q14:四肢
手脚冰凉
指甲变成凹形匙状甲
指头关节黑
容易抽搐、麻木
手肘关节粗糙
静脉曲张
关节炎
肌肉酸痛
无
Q15:精神
疲倦乏力
失眠
睡眠质量差
多梦
打瞌睡
记忆力减退
易生气、不耐烦
郁闷
压力大
熬夜
神经官能症
无
Q16:女性
痛经
经期不顺
白带不正常
不易受孕
子宫肌瘤
子宫囊肿
小叶增生
妇科炎症
无
Q17:儿童
多动症
自闭
挑食
厌食
便秘
精神不振
盗汗
哮喘
肠胃问题
抵抗力差
无
Q18:生活规律（*必答题）
早餐吃什么
时间
中餐一般吃什么
时间
晚餐一般吃什么
时间
平均一周有几次宵夜
最饿的时间
最疲倦时间
每天饮水量（ml）
平均每周运动天数
常用的运动方式
平均每次运动时间（h）
起床时间
午睡时间
就寝时间
爱吃的水果
平均每天摄入水果的量
爱吃的零食
平均每天摄入零食的量
爱喝的饮料
平均每天摄入饮料的量
Q19:减肥历史/增重历史（*必答题）
用过哪些方法
用了多长时间
效果如何
为什么失败
Q20:致胖/痩的原因（*必答题）
产后
药物/激素
遗传
内分泌失调
便秘
从小胖
情绪困扰
三餐不定
暴饮暴食
喜甜食/油炸食品
食欲不佳
其他
Q21:减肥/增重理由（*必答题）
选项1
Q22:何时开始减肥/增重（*必答题）
选项1
Q23:你是认真的吗？
是
否
不确定
Q24:是想要还是一定要？
一定要
想要
不确定
Q25:喜欢的口味
香草
巧克力
草莓
曲奇
罗宋汤
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