银屑病【牛皮癣】公益救助基金普及调查

非常荣幸您能够看到我们的问卷！【点击此处了解银屑病牛皮癣公益救助工程具体详情】为了减少我们的筛选工作量，您如果不是牛皮癣患者本人或者家属，建议您不要填写本问卷！希望您能够将本调查问卷分享给您的朋友或者其他社交媒体上，让更多的患者及家属能够看到该问卷！您同时可以关注微信公众号：jingke876866225，关注更多健康方面的资讯。感谢您的支持与信任！

Q1:您是银屑病【牛皮癣】患者或者家属吗？

患者本人

家属

Q2:您是患者的什么关系？（患者本人可忽略）

父母

兄弟姐妹

配偶

子女

其他亲属

Q3:患者年龄

选项1

Q4:患者性别

男

女

Q5:患病病史

1年及以下

2-3年

4-5年

6-9年

10年及以上

Q6:以下了解患者的具体情况，本调查只作为公益救助基金承办方北京京科银康医院内部参考！请放心填写！现在没时间填问卷？选择下方沟通直达专线，跳转自联系方式填写，我们在您方便的时间段安排联系您，并给您回电

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Q7:是否有到专业医院进行确诊

有进行专业的确诊，医生确诊是

有看过医生，但确诊得不是很专业

时间不长，还没来得及看医生

Q8:皮损处有明显痒感

是

否

Q9:有皮屑产生

是

否

Q10:近年来有新的皮损出现

是

否

Q11:发病季节性

春冬季频发

夏秋季频发

一年四季无规律

Q12:家里长辈是否有牛皮癣疾病史

是

否

Q13:治疗效果如何

很好

易复发

没什么变化

Q14:在了解患者病情之后，了解下您或者您的家人病情发展情况及大致的经济承受能力，并综合此信息，决定是否对您或您的家人进行救治基金上的支持！

Q15:家庭年收入

5000元及以下

5000-10000元

10000-20000元

20000元以上

Q16:您所在的城市

省份

城市

区/县

街道

Q17:姓名

选项1

Q18:患者或家属的QQ号

选项1

Q19:患者或家属的的手机号码【能接听电话】【备注姓名】

选项1

Q20:您方便接听电话的时间段【我们会给您电话回访，并进行具体信息核实！以确定救助金的最终归属！】

上午09：00-11：00

中午11：00-13：00

下午13：00-18：00

晚上18：00-21：00

银屑病【牛皮癣】公益救助基金普及调查

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