潜能健身会员信息反馈
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有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
潜能健身会员信息反馈
本问卷为潜能工作室为了解您的一般信息，从而有针对性设计运动方案及饮食建议
Q1:您的姓名
A1
Q2:您的职业与工作情况
私营企业主
朝九晚五上班族
自由职业者
家庭主妇
学生
其他
Q3:您吃早餐的情况
每天都吃
工作日吃
双休日吃
偶尔吃
从来不吃
Q4:您平均每天的睡眠时间
八小时以上
六至八小时
四至六小时
四小时以下
Q5:您的体重是否达到您的要求
是
不是
无所谓
Q6:您是否会因体重关系影响您的饮食
会
不会
看心情
Q7:您每天的饮食习惯是
正常时间一日三餐都要保证
经常性地只吃一餐或两餐
不固定，饿了就吃
Q8:除了正餐之外您是否经常吃零食或宵夜（如果有，请在填空中写出最爱吃的食品）
经常
偶尔
Q9:您每日的饮水情况为（500毫升为两茶杯）
不足1杯
1－2杯
3-4杯
4-5杯
5-6杯
7-8杯
8杯以上
极少喝水
Q10:您平时的饮料为
矿泉水
开水
茶
碳酸饮料
咖啡
果汁饮料
牛奶及乳饮料
酸奶及乳酸饮料
功能饮料
其他
Q11:您的饭菜搭配多为
肉多菜少
菜多肉少
全肉最好
我是素食主义者
Q12:您一般吃几成饱
3成
5成
8成
10成
吃到自己爽
Q13:您的个人口味为
清淡
重油
无辣不欢
越鲜越好
Q14:您经常吃下列哪几种食品：
方便面
甜点
油炸食品
腌酱菜品
罐头
膨化食品
水发海鲜
冰激凌
Q15:您是否认同”口味比营养更重要“这句话
是
否
Q16:您平时饮酒的频率为
每周一次
每周两次
每周三次或三次以上
我不喝酒
Q17:您平时喝酒的种类为
啤酒
葡萄酒
洋酒
白酒
其他
Q18:您是否有家族遗传病史
有
没有
不清楚
Q19:您的家族遗传病史为
高血压
冠心病
糖尿病
中风
其他
Q20:您是否有吸烟习惯
有
没有
Q21:您平时的烟消耗量为
少于10支
10-20支
20-30支
30支以上
Q22:您平时运动的频率为
每周两到三次
每周四次或以上
每周一次
从不训练
Q23:您平时的训练方式为
打球
跑步
散步
游泳
其他
Q24:您进行训练的最主要目的为
保持体形
预防疾病
保持身体素质
舒缓心理压力
Q25:如果让您给自己的身体打分，您会选（满分5分）
选项1
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