电子科技大学中山学院管理学院宿舍情况反馈表

说明：本表仅用于了解同学们情况之用，是对同学进行针对性辅导的关键部分；此部分遵循保密原则；填好后，如有未尽事宜，请移步辅导员办公室或者管理学院心理健康中心咨询。

Q1:第___周

选项1

Q2:宿舍号___栋___室

选项1

Q3:班级（）级（）班

选项1

Q4:宿舍心情指数（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q5:宿舍关系如何（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q6:宿舍的睡眠状况（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q7:其他:

选项1

Q8:第___周

选项1

Q9:宿舍号___栋___室

选项1

Q10:班级（）级（）班

选项1

Q11:宿舍心情指数（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q12:宿舍关系如何（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q13:宿舍的睡眠状况（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q14:其他:

选项1

Q15:第___周

选项1

Q16:宿舍号___栋___室

选项1

Q17:班级（）级（）班

选项1

Q18:宿舍心情指数（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q19:宿舍关系如何（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q20:宿舍的睡眠状况（1分：很不好；2分：不好；3分：一般；4分：好；5分：非常好）

选项1

Q21:其他:

选项1

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