脂肪瘤患者信息登记表

尊敬的脂肪瘤患者您好，这里是北京睿养国际脂肪瘤治疗中心。作为一家专业的脂肪瘤治疗机构我们可以深切的体会到脂肪瘤给您带来的困扰。为了更好的治疗您的疾病，请您务必如实填写患者信息登记表。我们将采用最严格的保密手段，保证您的信息仅用于治疗，绝不会外泄。

Q1:您的姓名

Q2:性别

男

女

不想说

Q3:年龄

Q4:手机号码

Q5:您现居住地

省份

城市

区/县

街道

Q6:脂肪瘤患病类型

单发性脂肪瘤

多发性脂肪瘤

Q7:您身上脂肪瘤的大概数量？（多发性脂肪瘤患者请尽量准确的填写）

选项1

Q8:您的脂肪瘤主要集中在身体哪个部位？

手臂

腿部

胸部

背部

腹部

腰部

头部

颈部

臀部

其他部位

Q9:您是否有常年吸烟的习惯？

有

没有

Q10:您是否有经常饮酒的习惯？

有

没有

Q11:您是否有常年熬夜工作的习惯？

有

没有

Q12:您之前是否有手术切除脂肪瘤的经历？

有

没有

Q13:您之前采用过什么方式治疗过脂肪瘤？（如果没有可填写无）

选项1

Q14:患者从什么渠道了解到睿养国际脂肪瘤治疗中心？

选项1

Q15:您是否想到北京采用溶脂吸瘤术治疗脂肪瘤？

非常想来北京进行治疗。

有空再安排时间来北京治疗。

不是很想到北京进行治疗。

还没有想好。

Q16:您预期到北京进行治疗的时间？

日期

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