患者疾病经济负担调查

疾病经济负担是指由于疾病、失能（残疾）和过早死亡给患者、社会带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的卫生资源。调查患者的疾病经济负担对于评价治疗方案的效益有着重要价值与意义。

Q1:患者信息

姓名

联系电话

Q2:并发症数量（合并其他疾病数量）

无

＞5

Q3:本疾病的病程为多少年？

＜6个月

6个月-1年（不包括1年）

1-2年（不包括2年）

2-5年（不包括5年）

5-10年（不包括10年）

≥10年

Q4:此次复诊，您来回的交通费用为多少？

选项1

Q5:两次复诊之间，您的门诊就医次数为多少？平均每次花费多少？

门诊次数（次）

平均每次门诊花费（元）

Q6:其间，急救次数为多少？平均每次花费多少？

急救次数（次）

平均每次急救花费（元）

Q7:其间，住院次数为多少？平均每次花费多少？平均住院天数为多少天？

住院次数（次）

平均每次住院花费（元）

平均每次住院天数（天）

Q8:此期间，您是否无法完成家务？

是

否

Q9:您是否雇佣钟点工？平均每日花费多少？

是，平均每日花费（元）

否

Q10:您是否雇佣家庭看护？平均每日花费多少？

是，平均每日花费（元）

否

Q11:此期间，您是否丧失工作能力

是

否

Q12:此期间，由于疾病您请假多少天？平均每日失去工资多少元？

请假天数（天）

平均每日失去工资（元）

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