患者疾病经济负担调查
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患者疾病经济负担调查
感谢您参与本次调查。疾病经济负担是指由于疾病给您带来的经济损失。本调查可评价您的治疗方案是否经济、合理，有助于我们及时为您调整治疗方案。
Q1:基本信息
姓名
联系电话
年龄
医保号/身份证号
Q2:1.患者性别
男
女
Q3:2.婚姻状况
已婚
其他
Q4:3.医疗保险类别（可多选）
城镇医疗保险
新农合医保
商业医疗保险
自费
其他医保类别
Q5:4.文化教育水平
文盲
小学
初中
中专
高专
大学以上
Q6:5.职业（退休或待业人员勾选从前职业）（可多选）
工人
农民
军人
干部
学生
医务
教师
科技人员
个体经营户
商业、企政
家庭妇女
离退休、待业人员
其他职业
Q7:6.职业工作强度（退休或待业人员选择从前职业）
不太活动（办公室等）
轻度活动（流水线工作等）
中度活动（安装工等）
重度活动（炼钢或农业等）
Q8:7.目前家庭平均月收入为多少元？
＜1000元
1000-3999元
4000-6999元
7000-9999元
＞10000元
Q9:8.您是否患有以下疾病（可多选）
心脏疾病
肺部感染
肺纤维化
泌尿系统感染
肝脏疾病
肾脏疾病
消化系统疾病
骨质疏松
其他
Q10:9.您患有风湿免疫科疾病多少年？
＜6个月
6个月-1年（不包括1年）
1-2年（不包括2年）
2-5年（不包括5年）
5-10年（不包括10年）
≥10年
Q11:10.本次就诊，您来回的交通费以及住宿费为多少元？
选项1
Q12:11.两次来我院复查期间，您在其他医院的门、急诊就医次数为多少次？平均每次就诊花费（挂号费、药费等）多少？
就诊次数（次）
平均每次就诊的花费（元）
Q13:12.此其间，您的住院次数为多少？平均每次住院花费多少？平均住院天数为多少天？
住院次数（次）
平均每次住院花费（元）
平均每次住院天数（天）
Q14:13.您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每日花费多少？
是，平均每日花费（元）
否
Q15:14.您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每日花费多少元？
是，平均每日花费（元）
否
Q16:15.您是否因为疾病向单位请假？
是
否
Q17:此期间，由于疾病您平均每月向单位请假多少天？平均每月损失工资多少元？
平均每月请假天数（天）
平均每月损失工资（元）
:健康指数量表(EQ-5D)EQ-5D健康描述系统包括5个方面：行动能力、自己照顾自己能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁。本调查用于评价您目前的健康状况、生存质量，有助于我们及时为您调整治疗方案。
Q18:1.您今天的活动能力如何？
我可以四处走动,没有任何困难
我行动有些不方便
我不能下床活动
Q19:2.您今天可以自己照顾自己吗？
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗操或穿衣
Q20:3.您今天进行日常活动（如，工作，学习，家务，家庭或闲暇活动）状况如何？
我能进行日常活动（如工作，学习，家务）,没有任何困难
我在进行日常活动（如工作，学习，家务）方面有些困难
我无法进行日常活动（如工作，学习，家务）
Q21:4.您今天有疼痛或不舒适的感受吗？
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
Q22:5.您今天是否感受到焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣、没乐趣、提不起精神等等)？
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
:患者用药依从性调查表药物只对服用的病人起作用。——C.Everett Koop, M.D.依从性是指病人对药物治疗方案的执行程度。本调查用于评价您是否准确执行了我们为您制定的治疗方案。
Q23:中文版风湿病治疗依从性问卷（CCQR19）
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赞同
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:感谢您参与本调查！
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