高三学生睡眠与学习情况调查表

Q1:1.近一个月，晚上上床睡觉通常是______点钟。

Q2:第一部分：睡眠情况。

Q3:2.近一个月，从上床到入睡通常需要______分钟。

Q4:3.近一个月，早上起床通常是______点钟。

Q5:4.近一个月，每夜通常实际睡眠______小时(不等于卧床时间）。

Q6:请根据您的实际情况进行单项选择

Q7:5.入睡困难（30分钟内不能入睡）

Q8:6.夜间易醒或早醒

Q9:7.夜间去厕所

Q10:8.呼吸不畅

Q11:8.咳嗽或鼾声高

Q12:9.感觉冷

Q13:10.感觉热

Q14:11.做噩梦

Q15:12.疼痛不适

Q16:13.其它影响睡眠的事情

Q17:14.近一个月，使用药物催眠情况

Q18:15.近一个月，你常感到困倦

Q19:16.近一个月，你做事会精力不足吗？

Q20:17.近一个月，总的来说，你的睡眠质量

Q21:近一个月，睡觉时出现下列情况（询问室友或家人）

Q22:18.有打鼾声

Q23:19.呼吸之间有长时间停顿

Q24:20.腿有抽动或痉挛

Q25:21.不能辨认方向或混乱状态

Q26:22.其他睡眠不安宁情况

Q27:第二部分：学习情况。

Q28:请根据您的第一反应进行选择。

Q29:1.我不喜欢参加学校的课外活动

Q30:2.我心情时好时坏

Q31:3.做作业必须反复检查

Q32:4.感到人们对我不友好，不喜欢我

Q33:5.我感到苦闷

Q34:6.我感到紧张或容易紧张

Q35:7.我学习劲头时高时低

Q36:8.我对现在的学校生活感到不适应

Q37:9.我看不惯现在的社会风气

Q38:10.为保证正确，做事必须做得很慢

Q39:11.我的与别人不一样

Q40:12.总担心自己的衣服是否整齐

Q41:13.容易哭泣

Q42:14.我感到前途没有希望

Q43:15.我感到坐立不安，心神不宁

Q44:16.经常责怪自己

Q45:17.当别人看着我或谈论我时，感到不自在

Q46:18.感到别人不理解我，不同情我

Q47:19.我常发脾气，想控制但控制不住

Q48:20.觉得别人想占我的便宜

Q49:21.大叫或摔东西

Q50:22.总在想一些不必要的事情

Q51:23.必须反复洗手或反复数数

Q52:24.总感到有人在背后谈论我

Q53:25.时常与人争论、抬杠

Q54:26.我觉得对大多数人都不可信任

Q55:27.我对做作业的热情忽高忽低

Q56:28.同学考试成绩比我高，我感到难过

Q57:29.我不适应老师的教学方法

Q58:30.老师对我不公平

Q59:31.我感到学习负担很重

Q60:32.我对同学忽冷忽热

Q61:33.上课时，总担心老师会提问自己

Q62:34.我无缘无故地突然感到害怕

Q63:35.我对老师时而亲近，时而疏远

Q64:36.—听说要考试，心里就感到紧张

Q65:37.同学穿戴比我好，有钱，我感到不舒服

Q66:38.我讨厌做作业

Q67:39.家里环境干扰我的学习

Q68:40.我讨厌上学

Q69:41.我不喜欢班里的风气

Q70:42.父母对我不公平

Q71:43.感到心里烦躁

Q72:44.我常常无精打采，提不起劲来

Q73:45.我感情容易受到别人的伤害

Q74:46.觉得心里不踏实

Q75:47.别人对我的表现评价不恰当

Q76:48.明知担心没有用，但总害怕考不好

Q77:49.总觉得别人在跟我作对

Q78:50.我容易激动和烦恼

Q79:51.同异性在一起时，感到害羞不自在

Q80:52.有想伤害他人或打人的冲动

Q81:53.我对父母时而亲热，时而冷淡

Q82:54.我对比我强的同学并不服气

Q83:55.我讨厌考试

Q84:56.心里总觉得有事

Q85:57.经常有不自然的念头

Q86:58.有想摔东西的冲动

Q87:59.要求别人十全十美

Q88:60.同学考试成绩比我高，但能力并不比我强

Q89:第三部分：个人资料。

Q90:姓名

Q91:学校

Q92:性别

Q93:学科

Q94:是否有留守经历

Q95:是否独生子女

Q96:居住方式

Q97:户籍

Q98:上学期期末考试成绩

Q99:语文

Q100:数学

Q101:英语

Q102:文综

Q103:理综