茗荷心理在线问诊单

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:请问您从什么渠道获取我们平台信息

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其他

Q2:姓名（可化名）

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:联系方式（微信或者qq）

选项1

Q5:所在地

选项1

Q6:职业

选项1

Q7:婚恋状况

选项1

Q8:身体状况（包括睡眠、饮食、精神状态、有无确诊疾病等等）

选项1

Q9:工作社交状况（包括能否胜任工作、正常与朋友家人交往、社会活跃度等等）

选项1

Q10:精神情绪状况（可写出最困扰你的三个情绪问题或者状态）

选项1

Q11:通过咨询想达到的目标

选项1

Q12:是否有意愿进行个案咨询（一对一咨询）

愿意，需要了解一下具体程序

不愿意

Q13:咨询师手记（咨询师填写）

选项1

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