失眠严重指数量表

Q1:就诊卡号

Q2:姓名

Q3:性别

Q4:年龄

:请您回答下列问题，评价最近（两周）您的失眠情况，在您认为对您的睡眠善描述最为准确的选项，请回答所有问题

Q5:1、入睡困难

Q6:2、保持睡眠状况困难

Q7:3、过早醒来

Q8:4、您对您睡眠状态感觉满意/不满意吗？其中0表示非常满意，依次类推，4表示非常不满意

Q9:5、您认为您的睡眠问题对您的日常生活的影响有多大？（例如：白天的疲劳程度、工作或做家务的能力，注意力，记忆力，情绪等等）。其中0表示没有，依次类推，4表示有明显的影响

Q10:您的睡眠问题与生活质量的问题相比是否更为显著？其中0表示并不明显，依次类推，4表示非常明显

Q11:对您现在的睡眠问题，您焦虑/担心过吗？0表示一点也不，依次类推，4表示非常担心