手汗症筛查咨询单

为了提高筛查精准度，请认真填写如下内容，除了“上传照片”为选填项，其他项目为必填项，信息越齐全，筛查越精准。筛查单提交后，医生将根据你提交的信息进行评估，并在48小时内将筛查结果反馈给你！

Q1:一.筛查者基本信息

Q2:姓名：

选项1

Q3:性别：

选项1

Q4:年龄：

选项1

Q5:联系方式：

选项1

Q6:二.手汗情况测评

Q7:1.手汗量较大的症状是否已经持续6个月？

是

否

Q8:2.双手出汗部位是否对称？

是

否

Q9:3.发现手汗量较大时是否在25岁以前？

是

否

Q10:4.是否一周至少发作一次？

是

否

不一定，有时一周至少一次，有时一周都不发作

Q11:5.家族里是否有其他人也有手汗量很大的情形？

是

否

不清楚

Q12:6.睡眠时手汗量是否减少？

是

否

Q13:7.是否已影响到日常工作及生活？

是

否

Q14:三.手汗程度评估

Q15:1.每次手掌出汗时汗量情况如何？

汗量很少

手掌潮湿

手掌出汗时湿透一条手帕

手掌出汗时呈滴珠状

Q16:2.上传1至2张日常手掌出汗时的照片（照片要清晰，实在没有照片可跳过此项）

选择文件上传

Q17:四.诱因排查

Q18:1.是否有慢性感染、结核、甲亢、中枢神经损伤等疾病？

是

否

不清楚

Q19:2.手汗量大时是否伴随发热、体重减轻的情况？

是

否

手汗症筛查咨询单

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