个性化家庭语音治疗评估问卷表

Q1:患者姓名

Q2:患者性别

Q3:患者出生日期

Q4:患者年龄

Q5:填表日期

Q6:手机号码（留2个号码）

Q7:家庭基本背景

Q8:1.填表人

Q9:2.妈妈文化程度

Q10:3.爸爸文化程度

Q11:4.家庭月总收入

Q12:5.家庭总成员

Q13:6.家庭房屋情况

Q14:7.家中是否有车辆

Q15:以下信息仅用于制定个性化家庭语言治疗方案，请家属如实填写第一部分：孩子的陪伴及互动现状

Q16:1.主要陪伴者�

Q17:2.陪伴时间

Q18:3.陪伴者语言

Q19:4.若是方言，是哪种方言？

Q20:5.您是如何陪伴孩子的？

Q21:6.您会经常与孩子一起看电视和手机

Q22:7.如果看电视，时间是

Q23:9.如果看手机，时间是

Q24:10.陪伴时，您与孩子的互动情况?

Q25:11.若只陪伴，偶尔互动，那是什么情景下互动？

Q26:12.陪伴时，孩子与您的互动时间？

Q27:13.互动时，孩子的状态？

Q28:14.偶尔互动，是什么情景下互动？

Q29:15.您认为的您与孩子最好的互动机会是什么时候？

Q30:16.在与孩子互动中，你是否意识到自己存在以下问题（多选题）

Q31:第二部分：教孩子说话的方式

Q32:17.在与孩子互动时，你是否借此机会教孩子说话

Q33:18.与孩子对话或教说话时，您和孩子的位置关系是

Q34:19.当孩子说错时，您纠正的频率及效果是

Q35:20.当孩子说错时，您纠正时采用的语气是（多选题）

Q36:21.请对您纠正孩子的态度进行评价（多选题）

Q37:22.当孩子不听话时您是如何应对的（多选题）

Q38:孩子满2-2.5岁以上的填写以下选项

Q39:23.您认为孩子说话速度

Q40:24.您觉得孩子在什么情况下说话快?

Q41:25.当孩子说话快时，您是怎么处理的

Q42:26.您认为孩子说话快的原因是什么

Q43:27.您认为孩子说话不清楚主要表现在哪些地方

Q44:第三部分：在教孩子说话中的自我评价

Q45:28.你是如何看待孩子的说话问题的？

Q46:29.你认为在早期（3岁前）孩子的“学说话”中，你的作用是什么？

Q47:30.若你认为在早期（3岁前）孩子的“学说话”中，你的作用只能起部分作用，原因是什么？

Q48:31.若你认为在早期（3岁前）孩子的“学说话”中，你起不了作用，原因是什么？

Q49:32.你是否愿意学习在家做一些促进孩子说话（语音语言发展）的事情呢？

Q50:33.如果是，你觉得哪种学习方式更加适合你？

Q51:注：请准备5分钟的你与孩子在家的互动视频，录制时，请保持背景安静，不要过于嘈杂。