黄手环信息登记表

请认真填写以下内容，谢谢。

Q1:佩戴者姓名

A1

Q2:佩戴者性别

男

女

Q3:佩戴者出生年月

年

月

日

Q4:佩戴者住址

省份

城市

区/县

街道

Q5:佩戴者近照

选择文件上传

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Q6:领取人姓名

A1

Q7:手机号码

A1

Q8:与佩戴者关系

选项1

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Q9:紧急联系人姓名

A1

Q10:手机号码

A1

Q11:地址

省份

城市

区/县

街道

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