大肠癌筛查高危评估问卷

尊敬的先生/女士：您好，感谢您百忙之中填写此问卷，请您根据自己的实际感受和看法如实填写，所有数据仅供学术研究分析使用。

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:电话号码

选项1

Q5:身份证号码

选项1

Q6:本人有无慢性腹泻史：

有

无

Q7:本人有无慢性便秘史：

有

无

Q8:有无粘液和（或）血便史：

有

无

Q9:有无慢性阑尾炎或阑尾切除史：

有

无

Q10:近20年来本人有无不良生活事件史：

有

无

Q11:本人有无癌症史：

有

无

Q12:本人有无肠息肉史：

有

无

Q13:一级亲属（父、母、兄弟姐妹、子女）肠癌史：

有

无

大肠癌筛查高危评估问卷

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