世界无烟日有奖问卷

您好，我们为了了解您对烟草知识的了解情况，特开展本次有奖问卷活动。非常感谢您的参与！！

Q1:性别

男

女

Q2:您的年龄：

选项1

Q3:您的职业：

农民

工人

家务

经商

服务业

国家公务人员

其他

Q4:文化程度：

小学及以下

初中

高中及职高

大专及以上

Q5:1. 据您所知，吸烟(包括二手烟)会引起下列哪些疾病？（可多选）

癌症，如肺癌、喉癌、食管癌等

肺部疾病，如支气管哮喘、肺结核等

中风（脑卒中，脑血栓，可引起瘫痪）

牙周疾病，如牙周炎

糖尿病

生殖和发育异常，如勃起功能障碍

以上全部都是

不知道

Q6:2．二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾。通常情况下，您接触二手烟的天数是：

几乎每天

平均每周有4-6天

平均每周有1-3天

没有

Q7:3. 如果您有接触二手烟的情况，一般是在哪些场所？

家中

单位

公共场所

其他

Q8:4. 您支持在公共场所全面禁烟吗？

支持

不支持

不知道

Q9:5. 如果有人在公共场所吸烟，您会上前劝阻吗？

会

不会

不知道

Q10:6. 您现在吸烟吗？

吸

不吸

Q11:您平均每天吸几支烟？

选项1

Q12:7. 您会在候车室、公共汽车、影院、医院等公共场所吸烟吗？

会

不会

Q13:8. 下面哪个选项最符合您关于戒烟的想法？

准备在一个月内戒烟

考虑在12个月内戒烟

会戒烟，但不会在12个月内

不想戒烟

世界无烟日有奖问卷

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