宝宝疫苗接种调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:S1.请问您的性别是？

男性

女性

Q2:S2.请问在为宝宝选择疫苗这件事上，您的角色是怎样的？

我是主要的决策者，决定孩子选择什么样的疫苗

我参与决定孩子选择什么样的疫苗

我完全不参与决定，我的另一半/家人来做决定

不清楚

Q3:S3.请问您有几个宝宝，包括怀孕中的宝宝？

1个

2个

2个以上

没有宝宝

Q4:S4.您孩子目前多大了？（如果是多孩，请回答最小孩子的情况，包括怀孕中的宝宝）

孕早期（孕0-12周）

孕中期（孕13-27周）

孕晚期（孕28周以上）

宝宝0-6个月

宝宝6个月以上

Q5:S5.请问您最近1次带宝宝去接种，是在宝宝几月龄？

0-2月龄（不包含2月龄）

2月龄

3-6月龄

Q6:S6.请问您曾经给宝宝接种的是什么疫苗吗？

五联疫苗

四联疫苗

其它疫苗【如乙肝/卡介/脊髓灰质/百白破/麻疹等】

记不太清了

Q7:在您选择婴幼儿疫苗接种的方案时，对于以下几句话，您的认同度如何？请用0-5分打分，5分表示非常认同，3分表示中立，1分表示完全不认同。

在预防相同疾病的情况下，宝宝接种的针次越少越好

在疾病高发前，一定要接种完相应的疫苗，才能给宝宝及时保护

尽管脊灰减毒活疫苗只有几十万分之一导致小儿麻痹的风险，但既使这样小概率的风险，我也无法忍受。我会花钱选择没有这种风险的灭活疫苗

Q8:A2.上题提到的3个疫苗特性，在您选择婴幼儿接种方案时，这几个特性的重要性排序是怎么样的

在预防相同疾病的情况下，宝宝接种的针次越少越好

在疾病高发前，一定要接种完相应的疫苗，才能给宝宝及时保护

完全避免因脊灰减毒活疫苗引起的小儿麻痹的风险

Q9:我们有三款疫苗产品给您看，请您花几分钟仔细阅读一下，然后我们会问一些您的意见和看法，您的想法没有对错，我们只想知道您最真实的意见，谢谢！产品一：宝宝少遭罪，妈妈更安心某联合疫苗，与传统单苗相比，可以同时预防五种疾病，一针顶三针，大幅减少接种针次，宝宝少疼，妈妈更安心！产品二：疾病高发前完成相应疫苗的接种，在风险月龄前得到及时保护，让妈妈更安心某联合疫苗，与传统单苗相比，可以同时预防五种疾病，一针抵三针，确保宝宝在疾病高发前完成相应疫苗的接种，在风险月龄前得到及时保护，让妈妈更安心。产品三：唯一全程灭活疫苗，完全避免小儿麻痹风险某联合疫苗，唯一可以全程提供脊髓灰质炎灭活疫苗，与减毒活疫苗相比，完全避免小儿麻痹，确保宝宝安全！

Q10:A3.看了以上3款疫苗产品的介绍后，请您对这三个产品的喜欢程度打分。5分表示非常喜欢，3分表示中立，1分表示非常不喜欢。

产品一：宝宝少遭罪，妈妈更安心

产品二：疾病高发前完成相应疫苗的接种，在风险月龄前得到及时保护，让妈妈更安心

产品三：唯一可以全程提供灭活疫苗，完全避免小儿麻痹风险

Q11:A4.请问您看了以上3款疫苗产品的介绍后，请对这三个产品的喜欢程度排序。

产品一：宝宝少遭罪，妈妈更安心

产品二：疾病高发前完成相应疫苗的接种，在风险月龄前得到及时保护，让妈妈更安心

产品三：唯一可以全程提供灭活疫苗，完全避免小儿麻痹风险

Q12:A5.假如这个产品同时还提供给您接种后的在线咨询和服务，您会认为以下哪种情况与您的想法最接近？

大品牌，提供的服务就是不一样

这个品牌是不是有问题，为什么要专门提供接种后的咨询

没啥感觉

Q13:A6.假如您之前没有选择这个产品，但后来得知这个产品同时还提供给您接种后的在线咨询和服务，您会因此而？

改变原来的选择

不会因为这个而改变原来的选择

在犹豫不定的时候因为这个而选择该产品

Q14:A7.在为宝宝选择疫苗时，您认为以下哪种情形与您最接近？

接种前，我已经决定选择哪种疫苗，医生意见仅供参考，自已拿主意

接种前，我已经决定选择哪种疫苗，但我依然会咨询医生的意见，遵循医生的意见

疫苗接种，医生都会替我安排好，到时听医生的安排

Q15:A8.您接触的接种站医生最符合以下哪种情形？

基本不太多说

不主动介绍自费疫苗

不推荐，都让我们自已拿主意

各种方案介绍得很详细

我还没接触过

Q16:A9.如果你在接种站看到某疫苗的到货通知，您会

关注，并想办法搜索相关信息

关注，并询问医生

不关注

其他

Q17:A10.如果你在接种站看到某疫苗的到货通知，您的想法是：

有新疫苗到货了，宝宝接种有了新的选择

这个疫苗容易断货

跟我没什么关系

其他

Q18:A11.如果你在接种站看到某疫苗的到货通知，您最可能采取的行动是

这个疫苗接种的人太多了，是好苗，可以考虑选择这个疫苗，

这个疫苗可能会断货，但后续可以用别的疫苗替代，不用担心，还是坚持选这个

这个疫苗可能会断货，但不会总断货，稍等等货总会来，不影响选择这种疫苗

放弃选择这种疫苗，以免断货后麻烦

Q19:B1.请问您的年龄是？

选项1

Q20:B2.请问您目前居住的城市是？

省份

城市

区/县

Q21:B3.请问您的最高学历是什么？

初中或初中以下

高中/中专/职校

大专/高职

本科

研究生或研究生以上

Q22:B4.请问您目前的职位是什么

全职妈妈/主妇

普通职员

中层管理人员

高层管理人员

私营企业主

其他

Q23:B5.请问您现在是自己带孩子，还是有家人或保姆帮助？

大部分时间自己带

大部分时间有长辈协助

大部分时间有保姆协助

Q24:B6.请问您目前的家庭月收入是多少？包括工资、奖金等的全部收入

<5000

5,000-9,999 元

10,000-14,999 元

15,000-19,999 元

20,000-29,999 元

30,000-39,999 元

40,000-49,999 元

50,000-99,999 元

≥100,000

Q25:B7.请问您所购买的防辐射服的大概价位？

≤500 元/件

500-1000 元/件

1000-2000 /件

2000元以上/件

Q26:请留下您的宝宝树昵称或手机号，以便中奖后及时联系到您。

选项1