整体富康健康问卷

欢迎您来到整体富康讲座现场，烦请您百忙之中抽空填写一份《健康问卷》，以便我们了解您的身体状况，给予您专业的诊断和建议。我们向您承诺绝对保护您的隐私，若您有任何的建议或问题，欢迎拨打咨询预约热线：0591-87723327。

Q1:您的姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:职业

选项1

Q4:联系方式

A1

Q5:运动习惯

做哪些运动

每周运动几次

每次运动几小时

Q6:工作习惯

久坐

久站

长期接触冷水

其他

Q7:睡眠情况（可多选）

正常

晚睡

易醒

入睡难

早醒

多梦

Q8:肌肉劳损/酸痛部位（可多学）

肩

颈椎

背部

腰部

上肢

下肢

Q9:乳腺问题（女性，可多选）

小叶增生

结节

肿块

其他

Q10:经期情况（女性，可多选）

正常

先期

后期

先后不定期

量多

量少

色暗红

色淡红

质稀

质稠

血块

痛经

闭经

Q11:就医习惯

出现不适就去看病

症状加重时去看病

能不看病就不看病

从不看病

Q12:医生诊断：

舌脉：

证型：

整体富康健康问卷

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