“帮养老”调查问卷

您好，我们是河北大学参加创青春大赛学生，就社会对于养老问题的看法以及需求作此问卷调查。本次问卷采用匿名调查，内容保密，仅做科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您在百忙之中抽出时间完成问卷调查表示由衷的感谢。

Q1:您的性别

A 男

B 女

Q2:您的年龄

A 20以下

B 20—30

C 30—40

D 40—50

E 50以上

Q3:您从事的工作类型

A 在校学生

B 服务业

C 教育业

D 金融业

E IT业

F 工人

G 农民

H 其他___、

Q4:您的文化程度

A 初中及以下

B 高中

C 大专

D 本科及以上

Q5:您的年收入

A 5万以下

B 5万-10万

C 10万-20万

D 20万-40万

E 40万以上

Q6:您是否愿意与家中老人共同生活

A 是

B 否

Q7:您愿意选择的养老模式有哪些（可多选）

A 居家养老

B 社区养老

C 机构养老

D 乡村养老

E 异地养老

Q8:您身边是否存在空巢老人？大概有多少？

A 是

B 否

C 5个以下

D 5-10个

E 11-15

F 15个以上

Q9:您父母的年龄是（以符号“*”隔开）？

option

Q10:您家老人现在的居住情况是

A 独居

B 和配偶居住

C 和子孙居住

D 敬老院居住

E 其他_______

Q11:您家中老人遇到急事的应急联系方式是

A 儿女孙辈

B 兄弟姐妹

C 社区邻居

D 寻找附近的人帮助

E 其他

Q12:您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面

A.收入

B.性格差异或代沟差异

C.对自己工作产生的影响

D.自我责任意识

E.其他

Q13:您有遇到过家中老人急需帮助却不在老人身边的情况吗

A 经常遇到

B 偶尔遇到

C 从未遇到

Q14:您是否愿意选择一些社会机构帮助您赡养家中老人？

A 是

B 否

Q15:您是否愿意无偿帮助身边的老人做一些力所能及的事情

A 是

B 否

Q16:您是否愿意通过去帮助别的老人，以换取他人帮助家中老人的服务

A 非常愿意

B愿意

C 一般

D 不愿意

E 非常不愿意

Q17:如果在您无法提供帮助的情况下，享受该项目的服务（“以服务换服务” 式帮助老人养老）需要收取一定费用，您的理想价位为________

option

Q18:请填写您的问题和建议：

option

“帮养老”调查问卷

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