感觉统合问卷调查

欢迎参加本次答题

Q1:您家孩子的年龄:

选项1

Q2:您的孩子是剖腹产吗？

选项1

Q3:孩子9个月的时候会爬吗？

不会

偶尔

经常

Q4:请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（前庭觉）

好动不安，注意力不集中

爱做小动作，听而不见

平衡能力差，喜欢爬高却不敢走平衡木

虽然看的到但是还经常摔倒或碰撞

语言发展迟缓，说话晚，语言表达困难

Q5:请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（触觉）

偏食挑食，爱吃手或者咬指甲

情绪不稳定，固执、爱发脾气

紧张、孤僻、不合群、爱惹人

胆小怕黑、粘人爱哭

对其他人的接触特别敏感，比如：洗头、洗澡等都会反抗；讨厌被触摸或拥抱，却喜欢触摸别人或拥抱别人摇晃

怕毛绒物品

爱玩生殖器

Q6:请问您的孩子在平时生活中是否有以下情况？（本体觉）

害怕或逃避运动，动作协调性差，容易摔倒

做事拖拉磨蹭

穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带等动作缓慢及笨拙

写字姿势不正确、速度慢、字迹不规则，阅读跳行、漏行

缺乏自信心、不能表现自己

常常站无站像、坐无坐相，端坐十分困难

Q7:请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（视觉）

眼酸讨厌阅读（或无法流利阅读）

写字时偏旁部首颠倒，甚至不认识字，学过就忘

不会做计算，抄错题等

Q8:请问您的孩子在平时生活中是否有以下情况？（听觉）

对别人的话听而不闻

丢三落四，经常忘记老师说的话留的作业等

Q9:请问您的孩子在平常生活中是否有以下情况？（痛觉）

受伤了却不自知

缺乏痛觉，甚至有自伤行为

Q10:您有听说过感觉统合失调吗？

听说过，有一定了解程度

仅听过名字

没听说过

Q11:如果我们就上述问题开设感统训练课程，你愿意参加吗？

不会，感觉作用不大

会，这个非常重要，对孩子以后影响很大

会考虑参加，估计有一定效果

Q12:孩子姓名和联系方式：

姓名

联系方式

:如果想了解更多感觉统合相关信息请联系：郭老师 18734788017任老师 13080376966 微信同号

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