健康档案调查表
关于
1年前
更新
8
频次
25
题目数
分享
健康档案调查表
欢迎参加本次饮食状况调查答题，请按近一个月状况作答，我们将全面为您服务。
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:联系方式（手机号码）
A1
Q4:生日
日期
Q5:1.用餐是否经常过量
是
否
Q6:2.奶制品摄入量（一杯相当于240毫升）
不喝或者每周少于一杯
每周1-3杯
每周4-6杯
每天一杯
每天两杯或以上
Q7:3.蛋类摄入量（1份相当于鸡蛋或鸭蛋一个，或鹌鹑蛋5个）
不吃或者每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q8:4.水产摄入量（1份相当于鱼肉、虾、蟹1.5两；牡蛎、蛤蜊2两）
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q9:5.肉类摄入量（1份相当于猪/牛排手掌大小一片，1公分厚；鸡腿1支；其它瘦肉1.5两）
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q10:6.内脏类（1份相当于猪肝、猪腰、鸡肝、鸡心2两）
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q11:7.淡色蔬菜摄入量（如圆白菜、白菜、黄瓜、萝卜及其它淡色蔬菜）
不吃或每天少于半碗
每天半碗－1碗以内
每天1碗－1碗半以内
每天1碗半－2碗以内
每天2碗以上
Q12:8.深色蔬菜摄入量（如胡萝卜、菠菜、青椒、番茄或其它深色蔬菜）
不吃或每天少于半碗
每天半碗－1碗以内
每天1碗－1碗半以内
每天1碗半－2碗以内
每天2碗或以上
Q13:9.水果类摄入量（1份相当于中等大小苹果、柑橘、橙、猕猴桃、桃子一个）
每天少于1份
每天1份－2份以内
每天2份－3份以内
每天3份－4份以内
每天4份或以上
Q14:10.米、面摄入量（1份相当于1碗饭、2碗面、3片面包、馒头或花卷2.5两）
每天少于2份
每天2份－3份以内
每天3份－4份以内
每天4份－5份以内
每天5份或以上
Q15:11.煎炸食品摄入量（1份相当于半碗）
不吃或每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q16:12.腌制加工食品（1份约1勺酱菜、香肠0.5两、火腿片1两）
不吃或每周少于1份
每周1－3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q17:13.方便面（1份相当于方便面2包）
不吃或者每周少于1份
每周1-3份
每周4-6份
每天1份
每天2份或以上
Q18:14.每天饮水量（1杯400毫升）
不喝或每天少于1杯
每天1-2杯
每天3-4杯
每天5-6杯
每天7-8杯
每天8杯以上
Q19:15.有无抽烟习惯
无
每周1-6支
每天1－3支
每天4－6支
每天6支以上
Q20:16.有无饮酒习惯（1份相当于2两红酒，4两啤酒，半两白酒）
无或每周1份以内
每周1－3份
每周4－6份
每天1份
每天2份或以上
Q21:17.每天额外营养素的补充（可多选）
无
完美牌肽藻粉
完美牌营养餐
钙剂
铁剂
多种维生素
完美牌芦荟王浆矿物粉
完美牌高纤乐/餐
深海鱼油
卵磷脂
鱼肝油
完美牌沙蒜胶囊
完美牌红枣沙棘汁
完美牌银耳芦笋汁
完美牌低聚果糖沙棘茶
完美牌健扬胶囊
完美牌语泰片
完美牌活力多/一生糖
完美牌臻萃舒复合膳食纤维粉
完美牌人参滴丸
Q22:18.您的运动习惯（1次30分钟以上）
基本不运动
每周1次-3次
每周4-6次
每天1次
每天2次或2次以上
Q23:19.睡眠习惯（晚上11点前入睡）
从没做到
每周只有1天做到
每周有2-3天做到
每周4-5天做到
每周6-7天做到
Q24:20.您还有需要补充的吗？
选项1
Q25:此份调差表填写日期
日期
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号