精神科临床护士遭受患者暴力攻击频次调查表

亲爱的护理同仁：这是一项关于精神科临床护士工作中遭受患者暴力攻击情况的问卷，该问卷为非惩罚性调查，目的是为了全面、准确掌握护士受伤的信息，为保障护士权益提供理论依据。请大家给予积极关注，及时填写相关信息，山东省精神卫生中心护理部将会保证您的个人信息不会被公开和发布，该资料仅做内部材料使用，感谢您的配合。

Q1:科室（只填数字）

选项1

Q2:工号

选项1

Q3:请选择日期

日期

Q4:请选择时间

时

分

:语言攻击

Q5:1.责骂、谩骂、辱骂、贬低或其它有损个人尊严的言语，但没有身体接触

无

1次

2-3次

3次以上

Q6:2.涉及人身财产安全、扬言投诉等威胁内容，但没有身体接触。

无

1次

2-3次

3次以上

:躯体攻击（以身体接触或用东西攻击），包括打、踢、拍、扎、推、咬、掷物、拧胳膊、拽头发等。

Q7:1.躯体攻击，没有造成躯体损伤

无

1次

2-3次

3次以上

Q8:2.造成轻度损伤，如疼痛、擦伤、刮伤或疲瘫

无

1次

2-3次

3次以上

Q9:3.造成明显损伤，如伤口、骨折、内脏或头部损伤

无

1次

2-3次

3次以上

Q10:4.造成严重后果，如功能障碍或永久性残疾

无

1次

2-3次

3次以上

:性攻击

Q11:1.性骚扰或性挑逗，包括言语、动作或暴露性器官

无

1次

2-3次

3次以上

Q12:2.性袭击，如被异性大力拉扯、抱、吻或接触敏感部位

无

1次

2-3次

3次以上

Q13:3.强奸或强奸未遂

无

1次

2-3次

3次以上

Q14:护士遭受暴力攻击时的情况

毫无征兆的突然袭击

不合理要求未满足（包括不安心住院等）

患者之间冲突

治疗、护理过程中（如注射、基础护理等）

保护性约束过程中

外出检查治疗中

谵妄状态

其他

Q15:暴力攻击的地点

走廊

活动室

重点房间

普通房间

其他

Q16:患者入院天数（只填数字）

选项1

Q17:患者住院次数（只填数字）

选项1

Q18:患者性别

男

女

Q19:患者诊断

精神分裂症

双相情感障碍躁狂相、躁狂状态、躁狂发作、躁狂症

双相情感障碍抑郁相、抑郁状态、抑郁发作、抑郁症

酒精所致精神障碍

其他

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