高中学生手足口病相关预防知识调查表
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高中学生手足口病相关预防知识调查表
亲爱的同学、尊敬的家长们，我们是市疾控的工作人员，感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，为了孩子们的健康成长我们一起努力！
Q1:姓名
选项1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
选项1
Q4:班级
选项1
Q5:是否住校
是（请注明宿舍号）
否
Q6:最近2周（11月27日以来）是否出现以下症状（可多选）
发热（注明最高体温）
咽痛
皮疹（丘疹、斑疹）
脱甲
乏力、倦怠
无
其他
Q7:出现发热的时间（月/日）
选项1
Q8:最近2周是否出现疱疹或丘疹
是
否
Q9:出现皮疹的时间（月/日）
选项1
Q10:出现发热后几天开始出现皮疹（如：当天或1天）
选项1
Q11:出疹部位
手掌
手背
前臂
上臂
面部
足
口腔
前胸
后背
其他部位
Q12:疱疹的特点
疼
痒
蜕皮
结痂
Q13:是否就诊
是
否
Q14:就诊的时间
选项1
Q15:请假停课的时间是（月/日）
选项1
Q16:医生诊断为（请查看病历）
选项1
Q17:是否与生病的疑似手足口、水痘和带状疱疹的同学近距离接触
有
无
Q18:与生病的同学接触的方式是（可多选）
同桌或邻座
同一宿舍
一同玩耍、参加活动等
共用书、笔、毛巾、洗衣桶等物品
其他方式（可注明可疑的方式）
Q19:同住的家里人近期是否有带状疱疹、手足口或起皮疹的患者
有
无
Q20:患有带状疱疹、手足口或皮疹的家人是
父母
兄弟姐妹（注明其年龄）
其他
Q21:饭前是否经常洗手
是
否
Q22:便后是否经常洗手
是
否
Q23:是否了解手足口病
是
否
Q24:下列哪种途径可疑传播手足口病
饭前便后不洗手
打喷嚏
接触病人的衣物或皮疹
接触病人的毛巾、玩具等可造成传播
不知道
Q25:如何预防手足口病
知道（举例说明）
不知道
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