专注力调查问卷

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Q1:宝宝姓名:

选项1

Q2:性别:

Q3:出生日期:

Q4:家长姓名:

选项1

Q5:联系方式

A1

Q6:是否粘人怕生,拗脾气

Q7:是否语言发展较慢

Q8:是否喜欢打断别人的谈话

Q9:是否易被外界刺激分散注意力,例如:声音

Q10:是否危险意识低,胆子大

Q11:是否用哭闹来表达自己的情绪

Q12:是否总是心不在焉的感觉

Q13:是否好动容易分心

Q14:希望解决之养育困扰

选项1

Q15:其他建议/心得

选项1

Q16:是否希望参加体验课程

Q17:希望体验课时间

选项1
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