肿瘤病状缓解剂调查问卷

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Q1:病友的性别

男

女

Q2:病友年龄

1~10岁

11~20岁

21~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

60岁以上

Q3:病友何种病状？

乳腺肿瘤

结肠肿瘤

鼻咽肿瘤

前列腺肿瘤

其他肿瘤类型

Q4:病友目前病状属于什么级别？

Ⅰ级低度恶性

Ⅱ级中度恶性

Ⅲ级高度恶性

Q5:病友目前接受哪方面的治疗？

中药治疗

手术/化学/放射治疗

细胞/肿瘤免疫/保守治疗

其他治疗

Q6:病友目前接受下面治疗的满意程度？

中药治疗

手术/化学/放射治疗

细胞/肿瘤免疫/保守治疗

其他治疗

Q7:病友目前治疗费用花费了多少?

＜5万

5万~10万

10万~20万

＞20万

Q8:病友每个月接受多少费用来缓解病状？

＜2000元

2000元~4000元

4000元~6000元

＞6000元

Q9:病友是否愿意接受其他方法缓解病状？

愿意

不愿意

其他

Q10:请病友将上述选择的具体原因简单描述下：

option

Q11:病友亲属的联系方式或微信号

选项1

肿瘤病状缓解剂调查问卷

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