戒烟问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的职业？

医生

护士

医院行政管理人员

医院后勤人员（保洁、外勤等）

Q2:您的性别？

男

女

Q3:您的出生日期？

年

月

日

Q4:您的教育程度？

小学及以下

初中

高中

专科

本科及以上

Q5:您的婚姻状况？

已婚

未婚

离异

丧偶

:分割线

Q6:请问您是否吸烟？

从不吸烟

已戒烟

每天规律吸烟

偶尔吸烟

Q7:请问您目前为止是否累计吸烟超过100支？

是

否

Q8:您在过去1年内是否体验过或表现出以下症状？

强烈渴求吸烟

难以控制吸烟行为

当停止吸烟或减少吸烟量后，出现怀恋吸烟、睡眠困难、焦虑、咳嗽、头晕等症状

需要增加吸烟量才能获得过去吸较少量烟即可获得的吸烟感受

为吸烟而放弃或减少其他活动及喜好

不顾吸烟的危害而坚持吸烟

Q9:您早晨醒来后多久吸第一支烟？

5分钟内

6至30分钟内

31至60分钟内

60分钟后

Q10:您是否在许多禁烟场所很难控制吸烟？

是

否

Q11:您觉得哪一支烟最难放弃？

早上第一支

其他时间

Q12:您早晨醒来后第1个小时是否比其他时间吸烟多？

是

否

Q13:当您患病在床时仍旧吸烟吗？

是

否

Q14:什么原因令您开始吸烟（多选）？

受朋友影响

好奇

社会应酬需要

受家人影响

减轻精神压力

提神

其它

Q15:您周围吸烟的人（包括亲人、同事、朋友等）占多少？

10%以下

10%至30%

30%至50%

50%至70%

70%以上

:分割线

Q16:您认为戒烟对您重要吗？（1表示不重要，5表示一般，10表示很重要，从1到10重要性递增）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Q17:您曾经戒过烟吗？

0次

1次

2-5次

5次以上

Q18:您近期有戒烟的打算吗？

有，近一个月内

有，近六个月内

有，一年以内

有，一年以后

没有

Q19:如果您决定戒烟，会怎么做（多选）？

毅力戒烟

寻求戒烟热线帮助

接收戒烟提示短信

服用戒烟药物

戒烟手机软件

去看戒烟门诊

Q20:您是否需要戒烟帮助？

需要

不需要

Q21:您是否愿意参加以下形式的烟草危害与戒烟知识学习（多选）？

讲座

培训班

网上学习

纸质宣传材料

新媒体宣传材料

不愿意

Q22:您平均每月愿意花费多少钱购买戒烟药物

不愿意

<500元

500-1000元

1000-1500元

>1500元

:分割线

Q23:您是否被诊断过以下疾病（多选）？

高血压

糖尿病

高血脂

呼吸疾病

心脏疾病

肿瘤

无

Q24:您是否饮酒？

每天都喝

每星期有4-6天喝酒

每星期有1-3天喝酒

每个月有1-3天喝酒

每个月喝酒少于一次

不喝

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