HIV/AID自我管理能力量表

尊敬的女士／先生：您好!本调查的目的旨在了解您对疾病自我管理能力，以便今后我们采取最适合您需求的措施以最大限度地满足您的需求、解除您的痛苦、提高您的生活质量。本调查是匿名调查，请您按您的实际情况回答问题，您的回答结果不会影响您在治疗点或医院获得的服务。我们将对您所提供的信息严格保密。感谢您的合作与支持!填写说明：在回答填空题的时候，请将您的回答写在横线上：在回答选择题时，请在所选择的答案序号上打“√"

Q1:性别

男

女

Q2:年龄岁

选项1

Q3:体重公斤

选项1

Q4:身高 cm

选项1

Q5:民族：

汉族

其他

Q6:文化程度：

文盲

小学

初中

高中或中专

大专及以上

Q7:婚姻状况：

未婚

同居或已婚

分居或离异

丧偶

Q8:与您共同生活的家庭成员有人。

选项1

Q9:您的家庭成员有感染的？

没有

有，是您的

Q10:您的宗教信仰：

佛教

基督教

天主教

其他

没有

Q11:您目前居住地：

城市/城镇

农村

Q12:您目前的工作状况：

临时工作

长期稳定工作

退休

商业服务人员

其他

Q13:您的月收入（元）：

1000元以下

1000-1999

2000-2999

3000元以上

待业

Q14:您的医疗支出形式

区直医保

市直医保

城镇居民医保

新农合

自费

Q15:过去一个月里，您是否吸烟

不吸烟

已经戒烟

吸烟，每天吸烟的数量为

小于5支/天

6-10支/天

11-20支/天

大于20支/天

Q16:过去一个月里，您是否饮酒

否

是

您的喝酒种类

白酒，平均每周（）次，每次（）量

啤酒，平均每周（）次，每次（）瓶

其他，平均每周（）次，每次（）量

Q17:您首次被查出感染艾滋病病毒时间：年月

选项1

Q18:您感染HIV的途径:

性接触传播

血液及血制品传播

母婴传播

不清楚

Q19:您是否将感染情况告诉了他人：

否

是，具体将感染情况告知的对象是：

配偶/性伴

子女

兄弟姐妹

父母

其他

Q20:您目前是否有临床症状

否

是，主要临床症状是：

发热

咳嗽、咳痰

呼吸困难

恶心、呕吐

腹泻

口腔黏膜破损

皮疹

带状疱疹

生殖器疱疹

疣和尖锐湿疣

脑炎

乏力虚弱

消瘦

其他

Q21:最近一次CD4细胞计数是：

选项1

Q22:最近一次CD4细胞计是：

没查过

查过，但记不得

Q23:目前您的病毒载量是： IU/ML

选项1

Q24:您是否接受抗病毒治疗？

否

是

您的抗病毒治疗时间开始于（年/月）

Q25:您总共入院治疗次

选项1

Q26:您是否按医嘱定期复查

否

是

Q27:您是否将自己的病情告诉自己的配偶或建议他们去做艾滋病筛查

否

是

Q28:感染HIV后，您的家人对您的态度：

很关心

关心

不关心

与以前无区别

Q29:您本人对艾滋病知识的了解情况：

不了解

了解较少

了解一些

了解较多

非常了解

Q30:您家人对艾滋病知识的了解情况：

不了解

了解较少

了解一些

了解较多

非常了解

Q31:您了解艾滋病知识的主要途径：

医生、护士

书籍、杂志

家人、朋友

电视、网络

其他（请注明）

Q32:二、HIV/AID自我管理能力量表下列问卷设计目的是调查您管理自身疾病的能力现状。请阅读每项陈述，然后在最符合您情况的选项上打“√”（只选一项）。（条目中括号内的内容为研究者注释内容,以方便理解）。

不适用

完全没有

有些时候

所有时候

Q33:当你感到沮丧、痛楚或其他不适时，你经常会：（每个问题只选一个答案，如果没有运用这些技巧请选“0”）

从没有/0

偶尔有/1

有时会/2

经常会/3

很经常会/4

时刻都会/5

Q34:当您见到医生时，你经常会：(每个问题只选一个答案)

从没有/0

偶然有/1

有时会/2

经常会/3

很经常会/4

时刻都会/5

Q35:在过去的一周里，你花了多少时间（整个星期）花在下面的每一个？（每个问题只选一个答案。）

从没有/0

不到30分钟/周

30-60分钟/周

1-3小时/周

大于3小时/周

Q36:请选择对应的数字以显示你有多大的信心进行以下事务，请在相应的数字下打“√”：

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