关于青少年的近视弱视调查问卷
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关于青少年的近视弱视调查问卷
为了尽早干预青少年的近视、弱视、散光的问题，特邀请您抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您贵姓？
选项1
Q2:您的性别？
男
女
Q3:您是自己有戴眼镜，还是家里小孩子有戴眼镜？
自已
小孩子
都有戴
Q4:您或您的小孩子戴眼镜多长时间了？
少于1年
1年到3年
3年到6年
6年以上
Q5:在配眼镜的时候，您最担心的是？
验光不正确
品质没保障，危害眼睛
配戴不合适
价格不理想
Q6:您或您小孩子的眼镜度数会逐年增加吗？
会
不会
不清楚
Q7:戴眼镜会给生活和运动带来很多的不便，对此您持何种态度？
很无奈，不戴不行
习惯了，无所谓
尽量少戴运动时不戴
Q8:长期戴眼镜，会导致眼睛发生不同程度的变形，对此您持何种态度？
无可奈何
无所谓
尽量少戴
Q9:有考虑通过治疗帮助小孩或自已摘掉眼镜吗？
有
没有
Q10:假如您或您的小孩准备接受摘眼镜治疗，您会选择哪种方式？
中医纯物理恢复性治疗
光学仪器辅助性治疗
激光损伤性手术治疗
Q11:选择治疗时，您会优先选择哪种机构？
三甲医院
民营医院
专业眼科门诊
专业近视弱视保健中心
Q12:您选择的治疗方式中，您最关心的是什么问题？
费用的高低
是否安全无后遗症
是否有效果不反弹
若无效或效果差时能否复原回原来的样子
Q13:如果治疗，您希望花多长时间来摘掉眼镜？
一天
一个月
三个月
半年以上
Q14:您希望治疗能达到什么效果？
完全摘掉眼镜
不让眼镜度数加深
虽然达不到完全摘掉眼镜，但视力大幅度提高不反弹
Q15:为了达到您想要的效果，您能接受多大范围的费用？
1000元以下
1000元至5000元
5000元至1万元
1万元至1.5万元
1.5万元以上
Q16:您会选择哪个时间段去治疗？
工作日或下班后
节假日
寒暑假
Q17:如果治疗有效果，您会介绍给您的朋友们吗？
会
不会
Q18:如果有一项发明专利是中医纯物理治疗近视和散光，您愿意去了解和免费体验吗？
愿意
不愿意
Q19:如果有像培训超级大脑那样提高小孩子记忆力的公益讲座，您会带您的小孩参加吗？
会
不会
Q20:您的电话号码是？
选项1
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