肌张力障碍疾病补贴基金问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，本次会活动由国内慈善机构及广大爱心人士提供，请您认真进行填写（会对将您的个人信息进行保密，请放心填写。）

Q1:哪方面的肌张力障碍？

选项1

Q2:患者是您本人吗？

选项1

Q3:发病有多长时间了

选项1

Q4:之前有做过治疗吗？有的话效果怎么样了呢？

选项1

Q5:最近打算治疗吗？

选项1

Q6:十分感谢您的配合，下面请留下您的宝贵信息。（此信息将进行保密）

选项1

Q7:姓名

选项1

Q8:性别

男

女

Q9:年龄

选项1

Q10:联系方式

选项1

Q11:十分感谢您的配合，本次活动由广大国内基金会及世界各大医疗爱心人士提供与支持！！！

选项1

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