疑难疾病救助问卷调研

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您是否有治疗意向？

是

否

Q2:您是为自己还是家属咨询？

本人

患者父母

患者子女

Q3:患者的年龄

选项1

Q4:患者姓名

选项1

Q5:患者性别

男

女

Q6:患者地址（精确到市区或县）

选项1

Q7:您想询问或治疗什么疾病？

选项1

Q8:是否做过物理诊断（如磁共振CT等）

诊断过

未诊断

Q9:是否做过治疗?（可多选）

中药

西药

手术

针灸

按摩

Q10:治疗效果如何？

没效果

恢复缓慢

二次复发

Q11:发病多久了？

选项1

Q12:患者微信

选项1

Q13:患者电话号码

选项1

Q14:把您想法或有什么想要了解的讲一下吧

选项1

Q15:您是否想要申请补助（根据要求，申请后我们会详加核实，填写内容必须准确）

选项1

疑难疾病救助问卷调研

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