FOOD ALLERGY QUESTIONNAIRE食物过敏调查问卷

Q1:Student’s Name（ChineseName）学生姓名（中文全名）

Q2:Date of Birth出生年月

Q3:Does your child have a diagnosis of anallergy from a healthcare provider?您的孩子是否被医疗机构诊断为过敏？

:History and Current Status过敏史及现状

Q4:What is your child allergic to?您的孩子对什么过敏？

Q5:Age of student when allergy was first discovered第一次发现过敏是几岁？

Q6:How many times has student had areaction?学生发生几次过敏反应？

Q7:Explain past reactions symptoms:描述一下过去的反应症状:

Q8:Are the food allergy symptoms是与食物过敏症状:

: Trigger and Symptoms 发作及症状

Q9:What are the early signs andsymptoms of your child’s allergic reaction?您的孩子的过敏早期症状表现是什么？

:Please check the symptoms that your child hasexperienced in the past:请确认您的孩子在过去有过哪些症状？

Q10:SKIN皮肤:

Q11:MOUTH口腔

Q12:ABDOMINAL腹部

Q13:THROAT喉咙

Q14:LUNGS肺部

Q15:HEART心脏

:Treatment 治疗

Q16:Has your child ever required an EpiPen?您的孩子需要注射肾上腺素吗？

Q17:How effective was your student’s response to treatment?您的孩子对于接受治疗的效果是怎样的？

:For student’s with an Egg Allergy学生对于鸡蛋过敏

Q18:May your child eat eggs in baked goods?您的孩子可以吃内含鸡蛋成份的烘培类食物吗？

:For Student’s with a Milk Allergy学生对于牛奶过敏

Q19:May your child eat any products containing milk?您的孩子对于任何奶制品都过敏吗？

Q20:Circle the foods with milk your child is allowed to eat.圈出您的孩子可以吃的含有部分奶制品的食物。

Q21:家长姓名填写

Q22:联系电话