邵逸夫国际医学中心健康问卷
关于
1年前
更新
5
频次
25
题目数
分享
邵逸夫国际医学中心健康问卷
随着社会的发展和经济的进步，生活环境和工作压力给人们的健康带来了巨大的隐患。健康是每个人都十分关心的问题，每个人对健康的重视程度及对自身的健康管理的程度，会对疾病发生的概率有很大的影响。为了帮助您了解自身的健康状况及健康管理信息，使我们更加有效地为您提供健康服务，请您认真填写本次问卷。
Q1:姓名
A1
Q2:病历号
选项1
Q3:年龄（岁）
选项1
Q4:性别
男
女
Q5:家庭住址
省份
城市
区/县
街道
Q6:手机号码
A1
Q7:既往史
选项1
Q8:家族史
选项1
Q9:您是否出现过过敏？（如有请填写过敏源）
是
否
Q10:您是否长期服用药物？ （如有请填写服用的药物）
是
否
Q11:您通常能够按时吃三餐吗？
能
基本能
选项3
Q12:您的饮食口味？
清淡
咸
甜
高油脂
辛辣
热、烫
正常
Q13:您的饮食偏好？
熏制、腌制类
油炸食品
甜点
吃零食(适量坚果除外）
吃快餐
其他
Q14:您平均每天吃多少蔬菜？（新鲜蔬菜）
<100g
100--200g
200--500g
>500g
Q15:您常吃的是哪种肉类？（多选题）
猪肉
牛肉
羊肉
鸡肉
鸭肉
鱼肉
Q16:您每天吸烟吗？
不吸
吸烟
吸烟，已戒（戒烟1年以上）
被动吸烟（每天累计15分钟以上，且每周1天以上）
Q17:您通常每天吸多少烟（含戒烟前）？
选项1
Q18:您持续吸烟的年限（含戒烟前）？
选项1
Q19:您喝酒吗？
不喝
喝一点
经常喝
以前喝，现已戒酒（戒酒1年以上）
Q20:您一般喝什么酒？
白酒
啤酒
红酒
什么都喝
Q21:您每次喝几两？（1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒）
1-2两
3-4两
>5两
Q22:您参加运动锻炼吗？(如参加锻炼请填写采取的锻炼方式，及每周锻炼次数)
基本不
参加
Q23:您多久做一次健康体检？
一年
没规律
很久没体检
生病的时候去
从未做过体检
Q24:您对自己的健康状态感觉如何？
很好
比较好
一般（还可以）
不好或较差
不好说
Q25:您对本次体检有什么建议
选项1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号