青少年近视眼情况调查问卷

调查对象小于16岁，请您认真审题、如实答题

Q1:您近视吗？

近视

不近视

Q2:您从什么时候开始近视？

什么时候都不近视

7岁

8岁

9岁

10岁

11岁

12岁

13岁

14岁

15岁

我记不清了(尽量不要选这个，除非您真的忘了)

Q3:您现在的近视程度是

0度

1-100度

101-200度

201-300度

301-400度

401-500度

我快瞎了(500度及以上)

Q4:您认为您近视的原因是什么？

我不近视我任性(不近视的人这道题单选)

基因不好我也没办法

作业过多我更没办法

经常玩电脑、看电视、玩手机、玩ipad

坐姿不端正(眼睛离电器、作业、书太近)

天要使我近视(我也不知道原因)

Q5:您一天看多长时间电脑、电视、手机、ipad？

我不玩，戒了

15分钟以内

15-30分钟

31-60分钟

61-90分钟

90分钟以上

Q6:您一天运动多长时间？

懒得运动

5-20分钟

21-40分钟

41-60分钟

60分钟以上

Q7:您上学期间一天写作业、看书多长时间？

45分钟以内

46-90分钟

91-135分钟

136-180分钟

3-4小时

4小时以上

Q8:您的父母都近视吗

都不近视

1人近视

都近视

Q9:您一天认真做几次眼保健操

0次

1次

2次

3次及以上

青少年近视眼情况调查问卷

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