专注力调查问卷

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Q1:家长姓名

A1

Q2:手机号码

A1

Q3:家庭住址

省份

城市

区/县

街道

Q4:宝宝姓名

A1

Q5:宝宝性别

男

女

Q6:宝宝生日

日期

Q7:是否粘人怕生，拗脾气？

是

否

Q8:是否语言发展较慢？

是

否

Q9:是否喜欢打断别人的谈话？

是

否

Q10:是否易被外界刺激分散注意力？例如：声音

是

否

Q11:是否危险意识低？胆子大

是

否

Q12:是否用哭闹来表达自己的情绪？

是

否

Q13:是否总是心不在焉的感觉？

是

否

Q14:是否好动容易分心？

是

否

Q15:希望解决之养育困扰

选项1

Q16:其他建议/心得

选项1

Q17:是否希望参加体验课程？

是

否

Q18:希望体验课时间

日期

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