VIP宝宝健康调查问卷
关于
1年前
更新
4
频次
19
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
VIP宝宝健康调查问卷
此问卷有助于医生更好地了解宝宝的生活与身体情况，并为宝宝量身制定一个健康指导与建议，感谢您的耐心填写；同时，本问卷将被门店保存，为宝宝制定一个健康成长档案，并承诺严格保护宝宝的个人信息。
Q1:宝宝姓名
选项1
Q2:宝宝性别？
女
男
Q3:宝宝是否早产？
是
否
Q4:宝宝月龄
选项1
Q5:宝宝目前体重
选项1
Q6:宝宝目前身长
选项1
Q7:宝宝的出生状况
顺产
剖腹产
Q8:宝妈在妊娠期是否有诊断出下面疾病？
妊娠期高血压
妊娠期糖尿病
妊娠期腰椎间盘突出症
静脉曲张
孕期或孕后抑郁症
贫血
无
Q9:在本次义诊中，您最想跟医生了解宝宝的哪些方面呢？（可多选，仅供医生参考，实际问诊时可咨询更多方面）
生长状况（身高、体重、头围等）
发育状况（运动、语言、智力等）
行为管理
喂养及营养
睡眠
排便
活动
习惯
其它
Q10:宝宝日常进食的内容有以下哪些？
母乳
正常配方奶粉
特殊配方奶粉（如水解奶粉、酸奶等）
谷物类
动物内脏（如猪肝等）
水产品
普通肉类（如鸡肉、猪肉等）
蔬菜水果
蛋类
豆类
其它
Q11:宝宝每天喂养奶制品大概多少次呢？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q12:宝宝目前正在食用哪些膳食营养补充剂？
钙
铁
锌
维生素AD
维生素D
鱼肝油
DHA
益生菌
水苏糖
牛初乳
乳铁蛋白
Q13:宝宝每天大便大概多少次呢？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q14:宝宝的大便是什么颜色？
选项1
Q15:宝宝大便性状
水状
糊状
成型
干硬
Q16:宝宝是否排便困难？
是
否
Q17:宝宝每晚大概夜醒多少次呢？
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Q18:宝宝是否有过敏原？
选项1
Q19:宝宝近期是否有生病？是否因生病而住院？如果有，请描述
选项1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号