心笙｜2019青少年实习助教报名表

Q1:姓名：

Q2:英文名（如有请填写）：

Q3:年龄：

Q4:出生年月日时及地点（阳历）：

Q5:性别：

Q6:孩子生活近照

Q7:是否参加过国外冬或夏令营

Q8:您所居住的城市：

Q9:是否喜欢户外运动？

Q10:0-6岁孩子的主要照顾者是

Q11:孩子三商六力评估，请勾选您认为需要提升的选项：（可多选）

Q12:你们认为孩子最在意自己的是哪些地方：

Q13:当孩子遇到挫折，通常呈现的行为是:（可多选）

Q14:请用6个词描述你眼中的孩子

Q15:当孩子和别人有不同意见时，通常会选择：

Q16:你们认为孩子大致属于哪种性格类型

Q17:透过「心笙THL青少年心领袖成长营」你们期待孩子在未来的成长改变是：

Q18:关于孩子您还有什么想要补充给我们的信息，以利我们更了解。

Q19:你是如何得知我们的冬令营的？你的推荐人是？

Q20:父亲或者母亲主要对接联系人的姓名及联系方式（请在姓名后注明身份是母亲还是父亲）：

Q21:感恩您的耐心填写，现在就报名？

:谢谢您的耐心填写，稍候我们的工作人员将会与您联系告知入营前的具体事项。