营养指导了解调查

本调查表旨在详细了解您的饮食、运动状况，填写后提交（可能还会根据您的情况，进行具体细节追问）；三餐饮食及加餐等项，吃什么，吃多少，均需详细填写，越详细越好，这样才可以给出极具个体化的减重计划；本调查表为内部健康调查，单独存档归类，不会泄露任何个人信息，请悉知。

Q1:姓名

选项1

Q2:基本信息

性别

年龄

职业

身高cm

体重kg

体脂率

邮箱

Q3:目前饮食情况

每天的早餐都有吃什么？请全部列举。若不吃早餐，请陈述一周7日，几日吃，几日不吃。

每天的午餐都有吃什么？如主食吃什么，吃多少，肉类以哪些为主，蔬菜以哪些为主，请全部列举。

每天的晚餐都有吃什么？请全部列举。若不吃晚餐，请陈述原因及开始不吃晚餐的时间。

全日的肉量，以一个鸡蛋体积大小的量为参照物，能吃几个？

鸡蛋能保证每天1个吗？

牛奶、酸奶这些奶类喝吗？若喝牛奶，是全脂牛奶，还是脱脂牛奶或低脂牛奶呢？若喝酸奶，是原味酸奶，还是果味酸奶呢？平均算下来，每天能喝多少呢？

平时水果吃吗？以哪些水果为主，以一个中等大小苹果的量为参照物，每天能吃几个呢？

喜欢吃零食吗？若吃，以哪些为主，平均算下来，每天能吃多少呢？

日常吃的菜品，口味重吗？会不会放一些酱调味，如老干妈、豆豉等？喜欢吃辣吗？

平时外出就餐多吗？若外出就餐，一般以哪种类型的餐饮为主呢？频率是多少呢？中餐、火锅、烧烤、麻辣烫、日料、韩料、西式快餐，请列举。

Q4:运动情况

平时运动吗？以哪些运动方式为主，每天能运动多久？有没有特别喜爱的运动，或者相对喜爱的运动呢？

感受一下，身体哪个部位脂肪比较多？腹部、大腿、手臂、臀部、背部？

有没有尝试过其他的方法，来减重？若有，可以简要描述一下。

Q5:最近三个月，有乏力、嗜睡、头晕、手脚冰凉等症状吗？有没有去医院体检过，是否有其他病史呢？如胃炎，过敏史

选项1

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