肿瘤患者心血管疾病风险调查问卷
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肿瘤患者心血管疾病风险调查问卷
尊敬的患者：您好！ 随着肿瘤诊疗技术的进步，肿瘤患者生存期明显延长，肿瘤治疗相关心血管不良反应的发生率也不断增加，心血管毒性作用的发生率虽然低，但严重危及患者生命安全，已成为肿瘤医生和心血管医生共同关注的热点。本问卷只需要2分钟，您的参与有助于肿瘤心脏病学的发展，有助于更多的医生重视关心肿瘤心脏病患者的治疗和康复。感谢您为肿瘤心脏病学发展做出的贡献。
Q1:您的性别是？
男性
女性
Q2:您的原发肿瘤是？
肺癌
乳腺癌
血液系统肿瘤（白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等）
食管癌
胃癌
结直肠癌
肝癌
胰腺癌
其他
Q3:您确诊肿瘤有多长时间？
1年
2-3年
3-5年
5年以上
Q4:您在接受肿瘤治疗前是否已经确诊下列疾病？（可多选）
高血压病
冠心病（心绞痛、心肌梗死）
心力衰竭
糖尿病
血脂紊乱
脑血管疾病史（脑出血、脑梗死）
四肢静脉或动脉血栓
心肌病（肥厚性或限制性心肌病）
无上述疾病
Q5:您的直系亲属（父母、祖父母、亲兄弟姐妹、子女、孙子女）有过心血管疾病吗？（可多选）
高血压病
冠心病（心绞痛、心肌梗死）
心力衰竭
糖尿病
血脂紊乱
脑血管疾病史（脑出血、脑梗死）
四肢静脉或动脉血栓
心肌病（肥厚性或限制性心肌病）
无上述疾病
Q6:在抗肿瘤治疗的过程中，您是否新出现过以下心血管疾病相关问题？（可多选）
新出现的高血压或原有药物控制稳定的血压出现波动需要调整药物治疗
需要用药物治疗的心律失常：如房颤、频发室性早搏等
经心电图、心肌标记物化验或冠脉造影明确诊断的冠心病（心绞痛、心肌梗死等）
经心脏超声明确需要药物治疗的心力衰竭症状
经超声确诊的四肢静脉或动脉血栓、经CT确诊的肺栓塞
脑出血或脑梗死等疾病
其它心血管高风险疾病：血脂代谢紊乱、糖尿病、高尿酸血脂等
未出现上述情况
Q7:您的主管医生是否在您在抗肿瘤治疗时建议您关注心血管疾病的相关风险？
经常建议
有时建议
未建议
Q8:您认为肿瘤患者是否需要定期（每3-6个月）复查心血管疾病相关检查？
有必要
没有必要
Q9:您的主管医生一般在何时检查您的心脏功能（可多选）
抗肿瘤治疗前
抗肿瘤治疗中
抗肿瘤治疗结束后1年内
抗肿瘤治疗结束后2-10年
未定期复查，有心脏疾病症状时才行相关检查
从未检查
Q10:您的主管医生最常用以下哪些检测手段来评估您的心脏功能（可多选）
心电图
心脏超声
血液检测心肌标记物（BNP/NT-ProBNP或肌钙蛋白）
其他（心脏核磁 心肌核素显像）
很少检测心脏功能
从未有进行相关检查
Q11:您在接受肿瘤治疗过程中发生心血管疾病是如何处理的？
未发生心血管疾病
综合医院心血管专科诊疗
肿瘤科诊疗
心血管专科和肿瘤科综合会诊讨论或肿瘤心脏病门诊就诊
观察，未处理
Q12:从您就诊的角度出发，您觉得诊疗抗肿瘤治疗相关心血管疾病的困难有哪些？（可多选）
肿瘤科医生对心血管疾病诊疗经验相对缺乏
心血管专科医生对肿瘤治疗经验相对缺乏
转院或请专科会诊程序繁琐，缺乏绿色通道
跨院或跨科治疗，诊疗信息沟通不便
基本不存在上述困难
Q13:如果您在接受肿瘤治疗的过程中，发生了心血管相关疾病，您希望如何进行进一步治疗？
由肿瘤专科医生为您诊疗
由心血管专科医生为您诊疗
由肿瘤医生和心血管专科医生共同为您诊疗，及时建立绿色通道
观察就行，不用特殊治疗
Q14:您是否了解过肿瘤心脏病门诊？
基本了解
听说过但不了解
没有听说过
Q15:如果有肿瘤心脏病门诊，您是否愿意就诊或者咨询？
愿意
不愿意
Q16:您认为建立肿瘤心脏病门诊给您带来的获益有哪些？（可多选）
可以提供规范的心血管疾病诊疗技术
便捷的就诊程序
降低转院过程中的相关风险
及时控制心血管疾病相关风险，保障抗肿瘤治疗顺利进行
无相关需求及获益
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