袋鼠式护理实施调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:今天是您产后第几天？

产后第1天

产后第3天

产后第15天

产后第28天

Q2:今日新生儿体温、心率、呼吸有无异常？

A.体温异常

B.心率异常

C.呼吸异常

D.均正常

E.不会监测

Q3:新生儿皮肤颜色、有无黄疸？

A.皮肤红润

B.皮肤苍白

C.皮肤偏黄

D.有黄疸，未到医院检测

E.有黄疸，已到医院检测过

F.黄疸严重，已住院

Q4:新生儿产后吸吮能力

A.吸吮能力强

B.吸吮能力一般

C.吸吮能力较差

D.不愿吸吮

Q5:新生儿首次大便出现的时间

A.产后2小时内

B.产后6小时内

C.产后12小时内

D.产后24小时内

E.产后24小时后

Q6:新生儿首次小便出现的时间

A.产后2小时内

B.产后6小时内

C.产后12小时内

D.产后24小时内

E.产后24小时后

Q7:新生儿期体重增加情况

A.增加不明显

B.增加不超过1斤

C.增加不超过2斤

D.增加不超过3斤

E.增加超过3斤

Q8:新生儿期身长增加情况

A.增加不超过1cm

B.增加不超过2cm

C.增加不超过3cm

D.增加不超过5cm

Q9:新生儿睡眠、哭闹情况

A.睡眠佳、少有哭闹

B.睡眠差、经常哭闹

C.睡眠差、偶有哭闹

D.睡眠尚可，经常哭闹

Q10:您的乳汁分泌情况

A.很多，完全够母乳喂养

B.不够多，需要混合喂养

C.一般，勉强够

D.偶尔需要添加奶粉

Q11:您的初乳出现的时间

A.产后2小时内

B.产后12小时内

C.产后24小时内

D.产后48小时内

E.超过产后48小时

Q12:您是否出现了产后出血

A.没有出现

B.产后出血量偏多，未用药

c.产后出血量多，用药后好转

Q13:您有无出现产后抑郁（根据量表评分）

A.得分低于9分

B.得分9-13分

C.总分相加大于13分

D.评分不高，但是总觉得自己有产后抑郁症

Q14:新生儿有无患病，有无住院

A.一切很好，未患病

B.有患病，症状不严重，未住院

C.有患病，已住院

D.其他

Q15:您今天实施袋鼠式护理的情况

A.坚持完成袋鼠式护理

B.有事耽误，等会必定会实施

C.宝宝住院，无法实施

D.不愿坚持，觉得麻烦

Q16:姓名

A1

Q17:手机号码

A1

Q18:宝宝出生日期

日期

袋鼠式护理实施调查表

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