患者疾病经济负担调查

患者疾病经济负担调查疾病经济负担是指由于疾病给您带来的经济损失。本调查可评价您的治疗方案是否经济、合理，有助于我们及时为您调整治疗方案。

Q1:基本信息

姓名

联系电话

年龄

Q2:职业工作强度

不太活动（办公室等）

轻度活动（流水线工作等）

中度活动（安装工等）

重度活动（炼钢或农业等）

Q3:您是否患有以下疾病（可多选）

心脏疾病

肺部感染

肺纤维化

泌尿系统感染

肝脏疾病

肾脏疾病

消化系统疾病

骨质疏松

糖尿病

高血压

甲状腺疾病

神经系统

血液系统

其他

无

Q4:目前您的家庭年收入为多少元？

选项1

Q5:近一年您的住院次数为多少？一年住院总花费多少？平均住院天数为多少天？

一年住院总共花费（元）

一年住院次数（次）

平均每次住院天数（天）

Q6:近一年您的门诊次数为多少？一年门诊花费共多少？

一年门诊次数（次）

一年门诊总共花费（元）

Q7:您是否雇佣钟点工来完成您的家务？平均每年花费多少？

是，平均每年花费（元）

否

Q8:您是否雇佣家庭看护照顾您的日常起居？平均每年花费多少元？

是，平均每年花费（元）

否

Q9:您或者家人是否因为疾病向单位请假？

是

否

Q10:近一年由于疾病，您或家人每年会向单位请假多少天？总共损失工资多少元？

一年请假天数（天）

一年损失工资（元）

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