大学生食物过敏调查

亲爱的朋友:     您好!我们是南昌大学的学生,为了更好地了解我市大学生食物过敏的现状,现对此展开问卷调查,本次问卷实行匿名制,请放心填写,请在相应的答案前打 “√”,感谢您百忙之中抽出时间帮我们完成此次问卷调查。

:基本信息

Q1:您的性别:

 女

Q2: 您的年龄是:

18岁
19岁
20岁
21岁
21岁
22岁
23岁
24岁

Q3:您的父母文化程度是:

小学以下
小学
中学(初中/高中/中专)
 大学及以上(包括大专)

Q4:您平时生活状况:

 繁重
正常
轻松

Q5:您平时有锻炼运动的习惯吗?

经常(一周90分钟以上)  
偶尔(一周90分钟以下但会进行锻炼)
从不

:食物过敏相关调查:

Q6:您对食物过敏了解吗?

非常了解
比较了解
听说过,但不了解
没听说过

Q7:您是以何种途径了解到食物过敏的呢?(可多选)

电视、报纸、书籍、网络等
 别人的谈论
周围人的经历
 自身的经历
其他途径

Q8:您购买食品时,会注意食品包装的过敏原标识么?

不会 

Q9:您会尝试从未食用过的食物吗?

经常
偶尔
 从不

Q10:您会食用罐头制品的食物吗?

经常
偶尔
从不

Q11:您会一年四季保证充足的日晒吗?

经常
偶尔
从不

Q12:您使用抗生素(杀菌抗炎)的频率?

经常
偶尔
从不

Q13:您是否吸烟?

被动吸烟(二手烟)

Q14:您是否属于肥胖(体质指数BMI≥28)(体质指数:体重kg除以身高m的平方)?

Q15:您是否患过以下疾病(可多选):

过敏性皮炎  
过敏性鼻炎  
支气管哮喘 
眼部过敏症 
药物过敏   
食物过敏
以上疾病均没患过

Q16:您的家庭成员中有确诊为过敏性疾病吗?(可多选)

父亲
母亲
兄弟姐妹
祖父祖母
外祖父外祖母  
均无

:食物过敏情况调查:

Q17:您有过食物过敏吗?

有过
没有

:若“有过”,请继续完成问卷,若“没有”,您的调查到此结束,谢谢您的填写!

:分割线

Q18:您首次出现过食物过敏的年龄:

半岁之内    
6-12个月
1-≤3岁
3-≤6岁 
6-≤12岁 
12-≤18岁 
>18岁

Q19:请填写首次导致食物过敏的食物:

选项1

Q20:您发生食物过敏时会出现以下哪种情况(可多选):

胃肠道反应:
A 呕吐
B 腹痛
C 腹泻
D 胃部灼烧感

Q21:您食用以下哪种食物会发生食物过敏(可多选):

鸡蛋
牛奶
贝类
鱼类
花生
坚果
小麦
其他  请写出何种食物

Q22:您在食用导致过敏的食物之前,是否有皮肤的疾病或者损伤?

Q23:食物过敏反应的发生是在摄入食物后多久:

数分钟内
数分钟到半小时
半小时到1小时
1小时到2小时
2小时后
时间不定

Q24:您食物过敏反应持续的时间是?

2小时内
2-12小时内
12-24小时内
一个星期内
大于一个星期
时间不定

Q25:您出现食物过敏反应后,是否会采取措施:

立马就医
缓解后就医
自行采取措施缓解
未采取任何措施

Q26:谁为您做出的食物过敏诊断?

自行诊断
医生但非过敏专家
过敏专家
其它  

Q27:您总共发生过多少次食物过敏呢?

1~2次
3~5次
 5~10次
10次以上

Q28:您出现食物过敏反应后是否会继续食用导致过敏的食物:

经常
偶尔
从不

Q29:食物过敏发生后,您是否会有焦虑不安、沮丧、伤心等不良情绪呢?

经常
偶尔
从不

Q30:食物过敏对您的生活影响严重吗?

影响很大
影响较大
影响较小
几乎没影响
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